Atendimento a Parada Cardiorrespiratória

Diariamente, muitas pessoas são atendidas em serviços de atenção às urgências. São homens, mulheres, crianças, jovens e idosos com os mais variados problemas de saúde e níveis de gravidade. Nesse cenário, é necessário que você esteja capacitado para agir com segurança técnica, tendo-se conhecimento dos protocolos que norteiam o atendimento de urgência. Além do conhecimento, a atenção é um aspecto fundamental para quem trabalha nos serviços dessa natureza, pois uma situação de emergência pode se instalar de forma insidiosa. Por exemplo, nem sempre uma emergência sangrante que nos impacta porque é visível é mais grave do que o caso de uma pessoa com dor torácica que, quieta, aguarda pelo atendimento.

Essa e muitas outras situações têm o fator tempo como determinante no prognóstico do cliente; quanto mais rápido e qualificado o atendimento, maiores serão as chances de sobrevida e de se prevenir sequelas. Contudo, lembramos que a rapidez no atendimento não significa, em hipótese nenhuma, negligenciar os princípios de segurança do paciente e de si próprio.

A organização do atendimento por meio de protocolos específicos facilita o trabalho da equipe assistencial. Esses protocolos são também denominados algoritmos. Os métodos de atendimento aceitos internacionalmente estão de acordo com as Diretrizes da American Heart Association (AHA), última atualização publicada em outubro de 2010, que estabelece protocolos para o Suporte Básico de Vida (BLS), Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS) e Suporte Avançado de Vida em Pediatria (PALS). A atenção à vítima de trauma é delineada nas orientações do Advanced Trauma Life Support (ATLS) da National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) em cooperação com o Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões. Obs: Foi publicada, em outubro de 2010, “Destaques das Diretrizes da American Heart Association (AHA) 2010” enfatizando as principais alterações para a Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE).

Observe que os protocolos foram concebidos partindo da premissa de que as lesões mais críticas, sob ponto de vista de risco de morte, são aquelas que devem ser tratadas prioritariamente. Isso nos parece óbvio, não? Entretanto, no momento em que temos uma situação de emergência à nossa frente, verificamos o quanto é importante a definição de um método, de um caminho que direcione as nossas ações, pois temos a convicção de que cada segundo é tempo precioso para a pessoa que está sendo atendida. O método nos auxilia a organizar as etapas do atendimento, evitando desperdício de tempo, material e energia da equipe assistencial. De acordo com as Diretrizes AHA 2010, para RCP e ACE recomenda-se a alteração da sequência de procedimentos A-B-C (via aérea, respiração, compressões torácicas) para C-A-B (compressões torácicas, via aérea, respiração) em adultos, crianças e bebês (excluindo-se recém-nascidos).

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)

Esta é definida como a cessação abrupta das funções cardíacas, respiratórias e cerebrais. É comprovada pela ausência de pulso central (carotídeo ou femoral), de movimentos respiratórios (apneia) ou respiração agônica (gasping), inconsciência que ocorre de oito a 12 segundos após a PCR e midríase completa em menos de três minutos. Obs: Em pediatria a maioria das paradas cardiorrespiratórias (PCRs) é asfixica e não PCR primária súbita de causa cardíaca.

Possíveis fatores que predispõem à PCR:

6 H e 6 T

A parada cardíaca súbita (PCS) acontece de forma inesperada, nos mais variados locais como feiras-livres, supermercados, estações de metrô, aeroportos, clínicas médicas, consultórios odontológicos e, inclusive, nos hospitais. A detecção e tratamento precoce das PCR é fator determinante para assegurar a sobrevivência, evitando o comprometimento neurológico causado pela falta de oxigenação cerebral, resultando em sequelas graves irreversíveis. Este evento, na maioria das vezes, ocorre fora do ambiente hospitalar e é geralmente presenciado pela família, colegas de trabalho ou por pessoas desconhecidas, que não possuem conhecimento sobre as ações básicas para manutenção da vida, que poderiam ser aplicadas até a chegada do atendimento pré-hospitalar (APH). Para que o socorro possa ser prestado de maneira sistematizada ao cliente com parada cardíaca súbita, a AHA 2010 desenvolveu a cadeia de sobrevivência, constituída pela sequência de ações:

1. Reconhecimento imediato da PCR e acionamento do serviço de emergência/urgência (ligue 192 ou 193);

2. RCP precoce, com ênfase nas compressões torácicas;

3. Rápida desfibrilação;

4. Suporte avançado de vida eficaz;

5. Cuidados pós-RCP integrados.

Cadeia de sobrevivência de ACE Adulto (AHA 2010)

Cada elo da cadeia deve ser seguido corretamente para melhorar a taxa de sobrevida de pessoas acometidas pela parada cardíaca. Veja que o primeiro elo da cadeia de sobrevivência é reconhecer inconsciência ou respiração inadequada (gasping) e acionar o Serviço Médico de Emergência (SME), fazendo ligação telefônica para 192 ou 193. Lembre-se que a segurança da cena não deve ser negligenciada, pois, dependendo do local, pode representar perigo para a pessoa que prestará o socorro e para o cliente. O SBV é o segundo elo da cadeia de sobrevivência e deve ser iniciado no atendimento pré-hospitalar com a RCP precoce com ênfase nas compressões torácicas de alta qualidade. No terceiro elo indica-se a realização da desfibrilação, mantendo as manobras de RCP. O quarto elo destaca-se pelos cuidados da equipe de SAV do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu). Finalmente, os cuidados pós-PCR integrados fazem parte do quinto elo da cadeia de sobrevivência e os principais objetivos são: otimizar a função cardiopulmonar, melhorando a perfusão dos órgãos; transferir o cliente para continuidade do cuidado; identificar e tratar as causas reversíveis; induzir hipotermia para otimizar a recuperação neurológica; evitar ventilação excessiva.

Lembre-se que os protocolos de atendimento realizados de forma sistematizada, baseados no método mnemônico C-A-B orientam as manobras de SBV. O objetivo é garantir a boa oxigenação cerebral, realizando manobras de compressões torácicas e ventilação, que devem ser imediatamente iniciadas e realizadas até a chegada do SAV. 

SISTEMATIZANDO A ASSISTÊNCIA EM PCR

SUPORTE BÁSICO DE VIDA PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE

O principal objetivo é instituir as condições mínimas necessárias para recuperar ou manter a oxigenação e a perfusão cerebral; consiste no reconhecimento da PCR e realização de procedimentos para a RCP. Com as alterações das Diretrizes da AHA em 2010, a sequência A-B-C, passa a ser C-A-B.

C – CIRCULAÇÃO - ADULTO

Você deverá suspeitar de PCR se o paciente não responder ou apresentar respiração anormal (gasping); verifique pulso carotídeo ou femoral em até 10 segundos; caso não sinta o pulso inicie manobras de RCP colocando a pessoa em uma superfície plana e rígida e use o DEA/DAE (desfibrilador externo automático), se disponível. Manter a frequência de 30 compressões para duas ventilações; com um ou dois profissionais atuando nas manobras de RCP. Realizar revezamento entre massageadores a cada dois minutos ou a cada cinco ciclos de 30 compressões e duas ventilações. As compressões serão realizadas colocando-se a região hipotenar de uma das mãos no terço médio do osso esterno, e a outra mão apoiada sobre o dorso da primeira. As compressões devem ser rápidas (no mínimo 100 compressões por minuto) e fortes, sendo exercidas com o peso do corpo sobre os braços e mãos, a uma amplitude de compressão de no mínimo 5 cm em adulto.

Posicionamento correto das mãos para realização da compressão torácica no adulto.

Posicionamento correto dos braços para compressões torácicas no adulto.

O tórax deve retornar para a próxima compressão torácica, permitindo o esvaziamento das câmaras cardíacas.

Assim que houver uma via aérea avançada colocada, as compressões torácicas poderão ser contínuas, a uma frequência mínima de 100/minuto (AHA, 2010). Caso a parada cardiorrespiratória seja testemunhada, ou seja, tenha ocorrido a menos de 4 minutos, iniciar RCP e, se o desfibrilador externo automático (DEA) for disponibilizado, utilizá-lo imediatamente. Caso você encontre o cliente inconsciente e não saiba ao certo por quanto tempo ele está nesta condição, realize 2 minutos de RCP ou cinco ciclos de 30 compressões/duas ventilações, para depois utilizar o DEA. Atendimento realizado em equipe, enquanto se instala o DEA outro mantém a RCP. Uma vez instalado, interromper a RCP para a análise do ritmo pelo DEA.

C - CIRCULAÇÃO – BEBÊ E CRIANÇA

Em bebê ou criança que não responde e não apresenta respiração (ou apenas com gasping), verifique o pulso (braquial em bebê e carotídeo ou femoral em criança) (figura 21) em até 10 segundos; caso não o sinta ou estiver inseguro em relação a isso inicie as compressões torácicas. Caso o profissional de saúde não detecte com rapidez o pulso a RCP deve ser iniciada. Menos ênfase é colocada à verificação do pulso, pois dados adicionais sugerem que os profissionais de saúde não podem determinar com rapidez e segurança a presença ou ausência de pulso (AHA, 2010). A responsividade em bebê é avaliada tocando-se o membro inferior. 

Na realização de RCP com um profissional iniciar com 30 compressões e em seguida duas ventilações; com dois profissionais, realizar 15 compressões e em seguida duas ventilações. Manter essa proporção até a colocação da via aérea avançada. Em rece´m nascidos 3 compressões pra uma ventilação. 

Compressões torácicas eficazes exigem a aplicação de força capazes de comprimir o tórax no mínimo um terço da dimensão anteroposterior do tórax, que corresponde, cerca de 4 cm na maioria dos bebês e 5 cm na maioria das crianças.

A - VIAS AÉREAS (VA)

Iniciam-se as manobras de abertura das vias aéreas. Se não houver suspeita de trauma cervical, é realizada por meio da hiperextensão do pescoço. Se houver histórico de trauma associado efetuar a manobra de Chin Lift (tração do queixo/mento). Observe se há evidências de ruídos como roncos e estridores. Verifique se há sangue na boca, dentes quebrados, dentaduras soltas, presença de conteúdo gástrico ou corpo estranho. Caso identifique qualquer problema, é necessário corrigi-lo. Lembre-se que a principal causa de obstrução das vias aéreas em pessoa inconsciente é a queda da língua. Utilize uma cânula orofaríngea, se necessário, para manter a permeabilidade das vias aéreas.

B – VENTILAÇÃO 

O procedimento “ver, ouvir, sentir se há respiração” foi removido das etapas do algoritmo de SBV (AHA, 2010). Após a primeira série de compressões torácicas iniciais, a via aérea é aberta e são aplicadas duas ventilações. Lembre-se que a utilização da bolsa-valva-máscara é sempre a melhor indicação; escolha o tamanho do dispositivo adequado para melhor abordagem de vias aéreas, relembrando princípios básicos. As ventilações com via aérea avançada por profissionais de saúde podem ser feitas na proporção uma a cada seis a oito segundos (8 a 10 ventilações/min). É importante que se verifique a elevação do tórax.

D- DESFIBRILAÇÃO

O desfibrilador externo automático (DEA) é utilizado no SBV por profissionais habilitados, e pode ser operado por pessoa leiga treinada. Tem como função analisar o ritmo cardíaco, reconhecer ritmo chocável e orientar o usuário como proceder. A desfibrilação é a aplicação de uma corrente elétrica sobre o músculo cardíaco, por um curto período de tempo, para cessar o ritmo anormal. É indicado para fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TV).

Ao ser aplicada, a corrente elétrica causa uma assistolia momentânea, propiciando que o marca-passo natural do coração reassuma as atividades. Quando houver a repolarização das células, o marca-passo deverá assumir o comando do coração. Logo após a desfibrilação, reiniciar imediatamente cinco ciclos de 30 compressões para duas ventilações por um período de aproximadamente dois minutos de RCP; assim, você ajudará o coração a organizar seu ritmo. 

Para desfibrilação, utilizamos dois tipos de energia: a monofásica e a bifásica. Pelo uso de energia monofásica, o fluxo de corrente passa pelo coração em uma única direção, geralmente utilizada em aparelhos mais antigos, sendo recomendada a utilização de 360 joules. Na bifásica, o fluxo de energia é aplicado em duas fases: a corrente se move em uma direção por um milissegundos e, então, passa através do coração uma segunda vez no sentido oposto, sendo recomendada a utilização de 200 joules.

O DEA é um aparelho computadorizado, que é fixado por pás adesivas no tórax desnudo do paciente sem pulso. Ele fornece mensagem sonora e visual que orienta o manuseio assim que é ligado. Nesse momento, mantenha-se afastado do cliente; aguarde a análise do ritmo; aplique o choque, se recomendado; e reinicie imediatamente RCP por 2 minutos ou cinco ciclos de 30 compressões e duas ventilações. Para utilizar o DEA, observar se há pelos no tórax; havendo, realizar tricotomia e limpar os pelos; secar o tórax se estiver molhado. Em cliente portador de marca-passo ou cardioversor-desfibrilador implantado (CDI), as pás autoadesivas devem ser colocadas distantes do dispositivo implantado, porém a preocupação com o posicionamento preciso das pás em relação a um dispositivo médico implantado não deve retardar a tentativa de desfibrilação. Em clientes que utilizam adesivo de medicação, removê-lo e limpar o local. O DEA não deve ser utilizado na presença de água, portanto, em atendimentos em piscinas, lago e outros, retirar o cliente da água antes do procedimento. Se o cliente apresentar melhora do quadro clínico, deve ser mantido em posição de recuperação. As pás autoadesivas não devem ser retiradas até que o SAV assuma a continuidade do tratamento. Após o uso devem ser descartadas.

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA (SAV)

Consiste na utilização de dispositivos invasivos para as vias aéreas, inserção de cateter venoso e utilização de drogas vasoativas. Embora nessa etapa os recursos técnicos e materiais sejam muito maiores, o SBV é fundamental para o atendimento da PCR. Fique atento às diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE; o algoritmo convencional de SAV para PCR foi racionalizado para privilegiar a importância da RCP de alta qualidade, isto é, compressões fortes e rápidas, minimizar as interrupções nas compressões e evitar ventilar excessivante o paciente.

CUIDADOS PÓS-REANIMAÇÃO

Os cuidados pós-reanimação têm por objetivo assegurar a melhor recuperação do cliente. Seu estado exige monitoramento contínuo, com avaliação sendo realizada segundo o método C-A-B, até que seja efetivada sua transferência do serviço de urgência para a UTI. Na fase de pós-reanimação, destacam-se os cuidados relacionados à: vias aéreas e ventilação; monitorização cardíaca; verificação de oximetria de pulso; verificação de acesso venoso; controle de infusão de volume, drogas vasoativas e antiarrítmicas; controle de glicemia; sonda nasogástrica e cateter vesical de demora; controle dos sinais vitais; monitorização e registro de parâmetros hemodinâmicos.

As Diretrizes da AHA 2010 recomendam um sistema abrangente, estruturado para receber a vítima pós-PCR, de modo a assegurar aporte cardiopulmonar e neurológico, hipotermia terapêutica e intervenções percutâneas.

Após a estabilização do paciente, o enfermeiro providenciará a transferência para UTI ou hemodinâmica de forma adequada e segura. Durante o transporte, é necessária a reavaliação constante para a manutenção de vias aéreas pérvias, da ventilação mecânica e de infusão de drogas vasoativas e antiarrítmicas. A oximetria deve ser monitorada para evitar problemas hemodinâmicos, ofertar oxigênio mantendo a saturação de oxigênio > ou = a 94% (AHA, 2010). Lembre-se da importância de ter disponível a maleta de emergência com medicamentos e insumos, bolsa-valva-máscara, entre outros.

RESSUSCITAÇÃO E ESTABILIZAÇÃO

CUIDADOS PÓS-PCR INTEGRADOS

Cuidados organizados pós-pcr é uma nova seção das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE. Para melhorar a sobrevivência das vitimas de PCR que dão entrada em um hospital apos o RCE, um sistema abrangente, estruturado, integrado e multidisciplinar de cuidados pós-PCR deve ser implementado de maneira consistente.

Principais objetivos iniciais e subsequentes dos cuidados pós-PCR

1. Otimizar a função cardiopulmonar e a perfusão de órgãos vitais após o RCE

2. Transportar/transferir para um hospital apropriado ou UTI com completo sistema de tratamento pós-PCR

3. Identificar e tratar SCA e outras causas reversíveis

4. Controlar a temperatura para otimizar a recuperação neurológica

EM CASO DE PCR

Prever, tratar e prevenir a disfunção múltipla de órgãos. Isto inclui evitar ventilação excessiva e hiperóxia.

A ênfase das Diretrizes 2010 é a necessidade de uma RCP de alta qualidade, o que inclui: • Frequência de compressão mínima de 100/minuto (em vez de "aproximadamente" 100/minuto, como era antes)

• Profundidade de compressão mínima de 5 cm em adultos

• Retorno total do tórax após cada compressão

• Minimização das interrupções nas compressões torácicas

• Evitar excesso de ventilação.

REFERÊNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION. Destaques das diretrizes da American Heart Association (AHA) 2010 para RCP e ACE. Disponível em: http://www.saude.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/samu/neu-pdf/novas-diretrizes.pdf Acesso em: 24-07-2014.

AEHLERT, Bárbara. Emergências em Cardiologia. ACLS, Advanced Cardiac Life Support. Rio de Janeiro. 5ª ed. Elsevier, 2012.

MARTINS, SILVIO; SOUTO MARIA ISABEL DUTRA. Manual de emergências médicas. Diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro. Segunda reimpressão da 1ª edição. Revinter. 2012.

ATENDIMENTO INICIAL AO DOENTE TRAUMATIZADO

Considerado a terceira causa de morte no mundo, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e o câncer, o trauma atinge uma população jovem e em fase produtiva, tendo como consequência o sofrimento humano e o prejuízo financeiro para o Estado, que arca com as despesas da assistência médica e reabilitação, custos administrativos, seguros, destruição de bens e propriedades e, ainda, encargos trabalhistas. Embora as estatísticas mostrem incidência maior de trauma em grandes centros urbanos, essa situação vem atingindo também municípios menores, principalmente aqueles próximos às grandes rodovias. Essa situação reflete diretamente nos serviços locais de saúde, havendo a necessidade cada vez maior de profissionais qualificados para esse tipo de atendimento. Antes de prosseguir, desafiamos você a responder a seguinte questão: “O que é trauma e quais as suas causas?”

O trauma é um evento nocivo decorrente da liberação de uma das diferentes formas físicas de energia existente. A energia mecânica é uma das causas mais comuns de lesões, encontradas nas colisões de veículos automotores. Percebemos a presença da energia química quando uma criança ingere soda cáustica acondicionada em uma garrafa de refrigerante. A energia térmica pode ser dissipada no momento em que um cozinheiro borrifa combustível na churrasqueira, aumentando a chama e queimando a face. As lesões de pele são frequentes no verão, devido exposição à energia por irradiação. A transferência de energia elétrica é comum quando ocorre manipulação com fiação elétrica, provocando diferentes padrões de lesões, como queimaduras (pele, nervos, vasos sanguíneos, músculos e ossos), ejeção no momento da passagem da corrente elétrica levando à diferentes traumas (cabeça, coluna, tronco e membros) e, ainda, arritmia, em algumas vezes, seguida  de  parada  cardiorrespiratória  devido  a  liberação  de  potássio  na  circulação  sanguínea decorrente da lesão do músculo cardíaco.

É classificado de forma intencional quando há a intenção de ferir alguém ou a si próprio, e não intencional quando as lesões são desenvolvidas devido a um determinado evento, como queda da própria altura, desaceleração vertical (quedas de alturas duas ou mais vezes maior que a altura do doente), afogamento, queimadura, colisão de veículos, entre outros. Essa subclassificação é importante para que medidas possam ser criadas e aplicadas nos ambientes e populações de risco com o objetivo de diminuir a mortalidade e a morbidade provocada pelo trauma.

As fases da abordagem do paciente vítima de trauma compreendem: avaliação da cena, acesso à vítima, avaliação primária - A,B,C,D,E (onde são identificadas condições que colocam o cliente em risco de vida iminente e são prontamente tratadas), extricação (remoção do paciente), avaliação secundária - AMPLA (que deve ser realizada apenas se paciente estável) e transporte.

Avaliar, controlar, não avançar, é a máxima que se utiliza no atendimento de urgência e emergência. Identificar necessidade de ações críticas e realizar manobras no momento certo é habilidade chave no atendimento de doentes traumatizados.

Atualmente, o atendimento das vítimas de trauma é realizado baseado no protocolo internacional denominado Advanced Trauma Life Support (ATLS), criado pelo American College of Surgeons, mundialmente conhecido pelo benefício que trouxe para o prognóstico do traumatizado grave, consequentemente modificando as estatísticas de morbimortalidade. O protocolo é utilizado para as diferentes faixas etárias, respeitando as diferenças anatômicas, o peso e os parâmetros vitais.

Uma ordem de prioridades é estabelecida para que sistemas vitais sejam avaliados e tratados. A - VIAS AÉREAS (AIRWAYS) (PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS E CONTROLE DE COLUNA EM PACIENTES COM HISTÓRICO DE TRAUMA): a obstrução de vias aéreas constitui frequente causa de óbito em vítimas de trauma ou casos clínicos, ocasionados por corpos estranhos, sangue, secreção, ou até mesmo a própria língua. A suspeita de lesão medular deve estar presente sempre que o mecanismo de trauma envolver uma energia significativa. A coluna cervical deve ser estabilizada manualmente até a colocação do colar, da prancha longa e coxins laterais da cabeça. Esses dispositivos só deverão ser retirados após rotina radiológica da coluna e exclusão da lesão.

O colar cervical restringe apenas o movimento de flexão e extensão do pescoço, não impedindo os movimentos de lateralidade da cabeça. É um dispositivo a ser escolhido com critério, não sendo pequeno a ponto de comprimir os vasos localizados na região cervical nem grande a ponto de não cumprir com o objetivo para o qual ele foi criado e ainda dificultar a abertura da via aérea.

Em primeiro lugar, é importante observar que a presença de sangue, restos alimentares, dentes, ossos e a própria queda da língua nas vítimas inconscientes provocam obstrução, dificultando e/ou impedindo a chegada do ar até os pulmões. Clientes com comprometimento do nível de consciência perdem o controle em manter a língua em uma posição anatomicamente neutra, fazendo com que ela caia e obstrua a hipofaringe. O tratamento consiste na retirada manual (varredura digital) do corpo estranho sólido ou utilização de pinça maguil e aspiração do conteúdo líquido com sonda de ponta rígida. A permeabilidade da via aérea é uma das prioridades do atendimento nas vítimas inconscientes devido à queda da língua. Manobras manuais são necessárias, como hiperextensão do pescoço a elevação do mento (Chin lift) para as vítimas de trauma e colocação da cânula orofaríngea (COF) – cânula de Guedel até que uma via aérea definitiva, através da intubação orotraqueal e/ou cricotireoidostomia, possa ser realizada.

B - RESPIRAÇÃO (BREATHING): as células necessitam de combustível para executar suas atividades (glicose e oxigênio). A glicose fica armazenada para utilização gradual, enquanto o oxigênio depende dos processos da respiração para serem disponibilizadas às células (ventilação, difusão e perfusão), situações que comprometam tais processos levam o cliente a sofrer alterações da função respiratória (hiperventilação, hipoventilação e hipóxia). A avaliação da ventilação e respiração identifica as lesões que comprometem a troca de gases e levam ao sofrimento respiratório. O aumento da frequência respiratória e uso da musculatura acessória devem chamar-lhe atenção. Outros sinais de comprometimento respiratório podem estar presentes e identificados na avaliação, como expansibilidade assimétrica, escoriações, hematomas e ferimentos.

Na criança traumatizada, os sinais iniciais de gravidade serão percebidos através do aumento da frequência respiratória e de sinais de sofrimento como batimento de asa de nariz, uso da musculatura acessória, tiragem intercostal, movimento de balanço da cabeça, pele fria, pálida e da diminuição do nível de consciência. Esses sinais, se não corrigidos, evoluem para a falência ventilatória e, finalmente, para uma parada respiratória. Ao atendê-la, você deve providenciar a ventilação com bolsa-máscara com fluxo unidirecional (AMBU) enriquecido com O2 e preparar o material para a instalação de uma via aérea definitiva. A saturação arterial de oxigênio deve ser mantida > 95%. É importante avaliar a respiração e a ventilação, levando em consideração as alterações anatômicas e fisiológicas ocorridas com o envelhecimento, associá-las aos outros fatores presentes, como medicamentos em uso e antecedentes pulmonares, para entender a resposta do organismo do idoso nas situações de trauma. Alguns idosos dependem do estímulo hipóxico para manter a ventilação, sendo deletérias altas concentrações de O2 (DPOC). Entretanto, naqueles com risco de sangramentos e com suspeita de lesão cerebral traumática (LCT), o tratamento com O2 é obrigatório.

C - CIRCULAÇÃO (CIRCULATION): é necessário identificar a presença de pulso (não só a presença, mais a qualidade desse pulso: rítmico, arrítmico, fino, filiforme etc...), valor de pressão arterial (no adulto: 120x80mmHg valor de referência) ou sinais indicativos de choque (pele fria, pegajosa, pulso fino, filiforme, acrosianose (coloração azulada da pele em extremidade), alteração do nível de consciência, taquipnéia (aumento da frequência respiratória, parâmetro de normalidade: 12-20 irpm), taquicardia (aumento da frequência cardíaca, parâmetro de normalidade: 60-100bpm no adulto).

Perdas expressivas de sangue são consideradas o terceiro fator gerador de gravidade nas vítimas de trauma. Se não identificada e tratada precocemente, evolui rapidamente para um quadro de choque devido à perfusão inadequada dos tecidos. O óbito pode acontecer rapidamente ou tardiamente devido má perfusão de órgãos vitais, levando-o à falência. Alguns sinais são sugestivos de sangramentos, sendo percebidos por você durante a avaliação, como pele pálida, fria e úmida, perfusão periferia lentificada (> dois segundos) e taquicardia. O pulso periférico ausente indica um estado mais avançado do choque/ choque descompensado. Nos sangramentos visíveis, a iniciativa de contê-los é imediata, contudo, a perda já ocorrida deve ser quantificada e valorizada. Para minimizar os danos causados pela hemorragia, medidas devem ser adotadas rapidamente, como oxigenação adequada com máscara de O2 de 10-12 litros/minuto (avaliar caso a caso principalmente nos doentes vítimas de TCE), instalação de dois acessos venosos calibrosos (Jelco 16-14), infusão de dois litros (adultos) e 20 ml/kg (crianças) de solução cristalóide (Solução Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato) aquecidos a 37-42ºC. Aproveite para coletar amostras de sangue para tipagem sanguínea, provas cruzadas e teste de gravidez em mulheres. Se o cliente evoluir para um quadro descompensado, haverá maior dificuldade de punção venosa devido à vasoconstrição periférica.

D - AVALIAÇÃO DO DÉFICIT NEUROLÓGICO (DISABILITY): a avaliação deve ser sucinta, verificando o nível de consciência e as pupilas quanto ao seu tamanho (midríase = pupilas dilatadas/ miose = pupilas contraídas), simetria (simétricas/assimétricas) e fotorreação = reação a luz.

A alteração do nível de consciência na avaliação inicial da vítima de trauma, acompanhada ou não de alterações do diâmetro e reatividade das pupilas, está associada ao sofrimento neurológico, seja por hipóxia ou lesão primária do cérebro em decorrência da energia recebida. De qualquer maneira, são parâmetros importantes que, se não corrigidos, acabam por responder pela mortalidade e, com maior frequência, pelas sequelas neurológicas.

Método AVDI

A - alerta

V - responde a estímulo verbal

D - responde a estímulo doloroso

I - nenhuma resposta

Obs: pupilas de tamanho iguais são denominadas de pupilas isocóricas, pupilas de tamanhos diferentes são denominadas de anisocóricas.

E - EXPOSIÇÃO DO CORPO DA VÍTIMA (EXPOSURE) E CONTROLE DA HIPOTERMIA: o paciente deve ser despido para que sejam pesquisados outros sinais que podem não ter sido observado na primeira avaliação, atentando para a prevenção da hipotermia (temperatura corporal abaixo dos parâmetros de normalidade/parâmetro de TA=Temperatura axilar: 35,2 - 37,5 ºC).

Algumas lesões podem passar despercebidas se não investigadas. Nesta etapa, você é responsável em expor o cliente, retirando suas vestes, cortando-as com tesoura, evitando movimentar a coluna e os membros. Exponha apenas a área a ser examinada, permanecendo ao seu lado durante esta etapa da avaliação. Tome cuidado, pois as lesões de nervos, vasos e ligamentos podem se agravar na retirada das vestes. Manter a comunicação com o cliente antes de despi-lo, independente do nível de consciência presente no momento, é muito importante. O biombo será muito útil neste momento. Algumas lesões serão percebidas nesta etapa do exame, mostrando o quanto de energia foi dissipada e alertando a equipe quanto à necessidade de monitorar este cliente, até que todos os exames diagnósticos sejam feitos. Você deve mantê-lo aquecido com manta térmica ou cobertores e também controlar a temperatura do ambiente. O estado de hipotermia contribui para a piora do prognóstico do cliente vítima de trauma, devendo ser evitado por todos os profissionais envolvidos no atendimento pré e hospitalar. Outros procedimentos, como o lavado peritoneal diagnóstico (LPD) e infusões venosas podem ser realizados, utilizando-se soluções aquecidas como método de prevenção da hipotermia. Alguns procedimentos realizados na fase de avaliação primária e reanimação ajudam a prevenir complicações, tais como a sondagem gástrica, o cateterismo vesical e a monitoração não invasiva da respiração.

Nem sempre a gravidade será identificada na avaliação primária, pois algumas lesões ainda estão em desenvolvimento, não mostrando alterações hemodinâmicas significativas, por isso, é necessário que o cliente seja reavaliado continuamente nas etapas do ABCDE, mantendo-o ainda devidamente monitorizado. Se for identificado qualquer problema, é necessário iniciar a sua correção antes de iniciar a avaliação secundária.

PROCEDIMENTOS REALIZADOS NA FASE DE AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO

CATETERISMO GÁSTRICO - é uma medida utilizada para reduzir distensão abdominal e consequente risco de aspiração. Quando há traumatismo craniano com suspeita de fratura da placa crivosa (base de crânio), este procedimento deverá ser realizado por via oral. O conteúdo drenado deve ser observado e registrado. Retorno sanguinolento pode indicar trauma na hora da passagem, sangue deglutido ou, ainda, sangramento gástrico.

CATETERISMO VESICAL DE DEMORA - este procedimento é realizado com o objetivo de avaliar o tratamento instituído nos quadros de choque hipovolêmico, na presença de hematúria (lesão renal ou de bexiga) e ainda para esvaziar a bexiga antes de exames e/ou cirurgias. Está contraindicado quando houver sangue no meato uretral, equimose perineal e na suspeita de fratura pélvica (crepitação de bacia, deformidade e dor a palpação).

Obs: os procedimentos supracitados são de competência privativa do enfermeiro, no entanto o técnico de enfermagem atua na seleção do material adequado e auxilio do enfermeiro na realização dos mesmos.

MONITORAÇÃO NÃO INVASIVA DA FREQUÊNCIA respiratória - feita por meio da gasometria e/ ou oximetria de pulso, da pressão arterial e da frequência cardíaca.

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

AMPLA

A avaliação secundária consiste no exame físico detalhado, da cabeça aos pés (cefalopodálico), e as reavaliações dos sinais vitais após a identificação e tratamento de todas as lesões com risco de morte. A identificação de ferimentos, lacerações, hematomas, edemas, crepitações, saída de líquidos (sangue/líquor) por orifícios naturais, associado a alterações de parâmetros vitais e alteração dos parâmetros neurológicos, contribui para a escolha do suporte necessário. Ainda na avaliação secundária, você pode, através do protocolo “AMPLA”, obter junto ao familiar e/ou socorristas informações sobre o cliente relacionadas à alergias, medicamentos em uso, passado médico, líquidos e alimentos ingeridos, e também o ambiente e eventos relacionados ao trauma. Após a avaliação secundária e estabilização hemodinâmica, o cliente é encaminhado para a realização de exames e procedimentos diagnósticos. Se o hospital não oferecer recursos necessário para o diagnóstico e tratamento definitivo do cliente traumatizado, todos os esforços deverão ser feitos para que a transferência seja realizada o mais rápido possível, utilizando a regulação de vagas do SUS.

A – ALERGIA A MEDICAMENTOS E ALIMENTOS;

M – MEDICAMENTOS DE USO HABITUAL;

P – PASSADO MÉDICO/HISTÓRIA DE PRENHEZ;

L – LIQUIDOS E ALIMENTOS INGERIDOS NAS ÚTIMAS 2 HORAS;

A – AMBIENTE EM QUE OCORREOU O EVENTO.

Referências

ATLS. Suporte Avançado de Vida no Trauma para Médicos. 7.ed. Editora Elsevier , 2004.

 

NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS. Atendimento Pré-hospitalar ao traumatizado. PHTLS. Pre-hospital Trauma Life Support. 6ª ed. Rio de Janeiro. Elsevier. 2012.

MARTINS, SILVIO; SOUTO MARIA ISABEL DUTRA. Manual de emergências médicas. Diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro. Segunda reimpressão da 1ª edição. Revinter. 2012.