Abordagem de uma Via Aérea Difícil - Avaliações necessárias.
As
características que podem fazer prever uma ventilação difícil por máscara
facial foram
sumariadas segundo
a palavra inglesa OBESE, um acrónimo para Obesidade
(índice de massa
corporal acima
de 26Kg/m2),
presença
de Barba,
idade superior a 55 anos (Elderly), doentes que ressonam (Snorers) e
doentes com ausência de dentes (Edentulous).
De
modo a conseguir prever uma intubação difícil, foram, do mesmo modo,
consideradas algumas características do doente como fatores
de
previsão, usadas por Ron Walls no
seu NationalEmergencyAirway
Management Course, e
descritas através do método que adapta o acrónimo LEMON, correspondendo a: observação externa
(Look externally),
avaliação da regra 3-3-2 (Evaluate 3-3-2 rule), escala de Mallampati,
Obstrução e mobilidade do pescoço (Neck mobility). Na observação externa deve ser
avaliada a presença de barba ou bigode, forma facial anormal, má
nutrição extrema,
ausência de dentes, traumatismo facial, obesidade, incisivos muito
proeminentes, arco palatino muito alto ou pescoço curto.
Segundo a regra 3-3-2, o doente deve ter 3 dedos de
distância entre os incisivos superiores e inferiores aquando da abertura da
boca, 3 dedos de distância entre o mento e o início do pescoço e 2 dedos entre
a cartilagem tireoideia e a mandíbula. Qualquer valor inferior a estas
referências poderá condicionar uma dificuldade acrescida na intubação. A escala
de Mallampati foi apresentada pela primeira vez em 1985 no Canadian Anesthesia
Society Journal, baseada no trabalho de Mallampati. Estando o doente sentado,
numa posição neutra, com a boca em abertura máxima e a língua em protusão
máxima, é possível, segundo a escala de Mallampati, classificar o doente de
acordo com os seguintes graus (Scalabrini Neto; Dias; Velasco, 2016).
- Grau I – visualização do palato mole, úvula, amígdalas,
pilares amigdalinos anteriores e posteriores.
- Grau II – visualização do palato mole, amígdalas e úvula.
- Grau III – visualização do palato mole e da base da úvula.
Figura 1 – Escala de Mallampati (A) e de Cormack-Lehane (B).
A avaliação da via aérea segundo a escala baseada nos
critérios do método LEMON é capaz de estratificar com sucesso o risco de uma
entubação difícil na urgência.
É evidente que um dos
fatores diretamente relacionado com a entubação difícil prende-se com a
dificuldade na visualização da laringe.
Para a avaliação da sua visualização é
utilizada a escala criada em 1984 por Cormack e Lehane, que caracteriza a
visualização da via aérea através seguintes graus: - Grau I – Toda a glote é
visível. - Grau II – Apenas a parte posterior da glote é visível. - Grau III –
Apenas a epiglote é visível mas não a glote. - Grau IV – A epiglote não é
visível, apenas o palato mole. Os graus III e IV preveem uma entubação difícil (Figura 1 - B).
A maioria dos problemas relacionados com a via aérea podem ser resolvidos
recorrendo a equipamentos e técnicas relativamente simples, mas a avaliação
clínica e a experiência do anestesista são cruciais para a sua aplicação.
Referência:
Scalabrini Neto, Augusto, Dias, Roger Daglius, Velasco, Irineu Tadeu. Procedimentos em Emergência. 2ª Ed. Manole, 2016.
Considerado a terceira causa de morte no mundo, perdendo
apenas para as doenças cardiovasculares e o câncer, o trauma atinge uma
população jovem e em fase produtiva, tendo como consequência o sofrimento
humano e o prejuízo financeiro para o Estado, que arca com as despesas da
assistência médica e reabilitação, custos administrativos, seguros, destruição
de bens e propriedades e, ainda, encargos trabalhistas. Embora as estatísticas
mostrem incidência maior de trauma em grandes centros urbanos, essa situação
vem atingindo também municípios menores, principalmente aqueles próximos às
grandes rodovias. Essa situação reflete diretamente nos serviços locais de
saúde, havendo a necessidade cada vez maior de profissionais qualificados para
esse tipo de atendimento. Antes de prosseguir, desafiamos você a responder a
seguinte questão: “O que é trauma e quais as suas causas?”
O trauma é um evento nocivo decorrente da liberação de uma
das diferentes formas físicas de energia existente. A energia mecânica é uma
das causas mais comuns de lesões, encontradas nas colisões de veículos
automotores. Percebemos a presença da energia química quando uma criança ingere
soda cáustica acondicionada em uma garrafa de refrigerante. A energia térmica
pode ser dissipada no momento em que um cozinheiro borrifa combustível na
churrasqueira, aumentando a chama e queimando a face. As lesões de pele são
frequentes no verão, devido exposição à energia por irradiação. A transferência
de energia elétrica é comum quando ocorre manipulação com fiação elétrica,
provocando diferentes padrões de lesões, como queimaduras (pele, nervos, vasos
sanguíneos, músculos e ossos), ejeção no momento da passagem da corrente elétrica
levando à diferentes traumas (cabeça, coluna, tronco e membros) e, ainda,
arritmia, em algumas vezes, seguida
de parada cardiorrespiratória devido
a liberação de
potássio na circulação
sanguínea decorrente da lesão do músculo cardíaco.
É classificado de forma intencional quando há a intenção de
ferir alguém ou a si próprio, e não intencional quando as lesões são
desenvolvidas devido a um determinado evento, como queda da própria altura,
desaceleração vertical (quedas de alturas duas ou mais vezes maior que a altura
do doente), afogamento, queimadura, colisão de veículos, entre outros. Essa
subclassificação é importante para que medidas possam ser criadas e aplicadas
nos ambientes e populações de risco com o objetivo de diminuir a mortalidade e
a morbidade provocada pelo trauma.
As fases da abordagem do paciente vítima de trauma
compreendem: avaliação da cena, acesso à vítima, avaliação primária - A,B,C,D,E
(onde são identificadas condições que colocam o cliente em risco de vida
iminente e são prontamente tratadas), extricação (remoção do paciente),
avaliação secundária - AMPLA (que deve ser realizada apenas se paciente
estável) e transporte.
Avaliar, controlar, não avançar, é a máxima que se utiliza
no atendimento de urgência e emergência. Identificar necessidade de ações
críticas e realizar manobras no momento certo é habilidade chave no atendimento
de doentes traumatizados.
Atualmente, o atendimento das vítimas de trauma é realizado
baseado no protocolo internacional denominado Advanced Trauma Life Support
(ATLS), criado pelo American College of Surgeons, mundialmente conhecido pelo
benefício que trouxe para o prognóstico do traumatizado grave, consequentemente
modificando as estatísticas de morbimortalidade. O protocolo é utilizado para
as diferentes faixas etárias, respeitando as diferenças anatômicas, o peso e os
parâmetros vitais.
Avaliação primária e secundária
Uma ordem de prioridades é estabelecida para que sistemas
vitais sejam avaliados e tratados. A - VIAS AÉREAS (AIRWAYS) (PERMEABILIDADE
DAS VIAS AÉREAS E CONTROLE DE COLUNA EM PACIENTES COM HISTÓRICO DE TRAUMA): a
obstrução de vias aéreas constitui frequente causa de óbito em vítimas de
trauma ou casos clínicos, ocasionados por corpos estranhos, sangue, secreção,
ou até mesmo a própria língua. A suspeita de lesão medular deve estar presente
sempre que o mecanismo de trauma envolver uma energia significativa. A coluna
cervical deve ser estabilizada manualmente até a colocação do colar, da prancha
longa e coxins laterais da cabeça. Esses dispositivos só deverão ser retirados
após rotina radiológica da coluna e exclusão da lesão.
O colar cervical restringe apenas o movimento de flexão e
extensão do pescoço, não impedindo os movimentos de lateralidade da cabeça. É
um dispositivo a ser escolhido com critério, não sendo pequeno a ponto de
comprimir os vasos localizados na região cervical nem grande a ponto de não
cumprir com o objetivo para o qual ele foi criado e ainda dificultar a abertura
da via aérea.
Em primeiro lugar, é importante observar que a presença de
sangue, restos alimentares, dentes, ossos e a própria queda da língua nas
vítimas inconscientes provocam obstrução, dificultando e/ou impedindo a chegada
do ar até os pulmões. Clientes com comprometimento do nível de consciência
perdem o controle em manter a língua em uma posição anatomicamente neutra,
fazendo com que ela caia e obstrua a hipofaringe. O tratamento consiste na
retirada manual (varredura digital) do corpo estranho sólido ou utilização de
pinça maguil e aspiração do conteúdo líquido com sonda de ponta rígida. A
permeabilidade da via aérea é uma das prioridades do atendimento nas vítimas
inconscientes devido à queda da língua. Manobras manuais são necessárias, como
hiperextensão do pescoço a elevação do mento (Chin lift) para as vítimas de
trauma e colocação da cânula orofaríngea (COF) – cânula de Guedel até que uma
via aérea definitiva, através da intubação orotraqueal e/ou
cricotireoidostomia, possa ser realizada.
B - RESPIRAÇÃO (BREATHING): as células necessitam de
combustível para executar suas atividades (glicose e oxigênio). A glicose fica
armazenada para utilização gradual, enquanto o oxigênio depende dos processos
da respiração para serem disponibilizadas às células (ventilação, difusão e
perfusão), situações que comprometam tais processos levam o cliente a sofrer
alterações da função respiratória (hiperventilação, hipoventilação e hipóxia).
A avaliação da ventilação e respiração identifica as lesões que comprometem a
troca de gases e levam ao sofrimento respiratório. O aumento da frequência
respiratória e uso da musculatura acessória devem chamar-lhe atenção. Outros
sinais de comprometimento respiratório podem estar presentes e identificados na
avaliação, como expansibilidade assimétrica, escoriações, hematomas e
ferimentos.
Na criança traumatizada, os sinais iniciais de gravidade
serão percebidos através do aumento da frequência respiratória e de sinais de
sofrimento como batimento de asa de nariz, uso da musculatura acessória,
tiragem intercostal, movimento de balanço da cabeça, pele fria, pálida e da
diminuição do nível de consciência. Esses sinais, se não corrigidos, evoluem
para a falência ventilatória e, finalmente, para uma parada respiratória. Ao
atendê-la, você deve providenciar a ventilação com bolsa-máscara com fluxo
unidirecional (AMBU) enriquecido com O2 e preparar o material para a instalação
de uma via aérea definitiva. A saturação arterial de oxigênio deve ser mantida
> 95%. É importante avaliar a respiração e a ventilação, levando em
consideração as alterações anatômicas e fisiológicas ocorridas com o
envelhecimento, associá-las aos outros fatores presentes, como medicamentos em
uso e antecedentes pulmonares, para entender a resposta do organismo do idoso
nas situações de trauma. Alguns idosos dependem do estímulo hipóxico para
manter a ventilação, sendo deletérias altas concentrações de O2 (DPOC).
Entretanto, naqueles com risco de sangramentos e com suspeita de lesão cerebral
traumática (LCT), o tratamento com O2 é obrigatório.
C - CIRCULAÇÃO (CIRCULATION): é necessário identificar a presença
de pulso (não só a presença, mais a qualidade desse pulso: rítmico, arrítmico,
fino, filiforme etc...), valor de pressão arterial (no adulto: 120x80mmHg valor
de referência) ou sinais indicativos de choque (pele fria, pegajosa, pulso
fino, filiforme, acrosianose (coloração azulada da pele em extremidade),
alteração do nível de consciência, taquipnéia (aumento da frequência
respiratória, parâmetro de normalidade: 12-20 irpm), taquicardia (aumento da
frequência cardíaca, parâmetro de normalidade: 60-100bpm no adulto).
Perdas expressivas de sangue são consideradas o terceiro
fator gerador de gravidade nas vítimas de trauma. Se não identificada e tratada
precocemente, evolui rapidamente para um quadro de choque devido à perfusão
inadequada dos tecidos. O óbito pode acontecer rapidamente ou tardiamente
devido má perfusão de órgãos vitais, levando-o à falência. Alguns sinais são
sugestivos de sangramentos, sendo percebidos por você durante a avaliação, como
pele pálida, fria e úmida, perfusão periferia lentificada (> dois segundos)
e taquicardia. O pulso periférico ausente indica um estado mais avançado do
choque/ choque descompensado. Nos sangramentos visíveis, a iniciativa de
contê-los é imediata, contudo, a perda já ocorrida deve ser quantificada e valorizada.
Para minimizar os danos causados pela hemorragia, medidas devem ser adotadas
rapidamente, como oxigenação adequada com máscara de O2 de 10-12 litros/minuto
(avaliar caso a caso principalmente nos doentes vítimas de TCE), instalação de
dois acessos venosos calibrosos (Jelco 16-14), infusão de dois litros (adultos)
e 20 ml/kg (crianças) de solução cristalóide (Solução Fisiológico 0,9% ou
Ringer Lactato) aquecidos a 37-42ºC. Aproveite para coletar amostras de sangue
para tipagem sanguínea, provas cruzadas e teste de gravidez em mulheres. Se o
cliente evoluir para um quadro descompensado, haverá maior dificuldade de
punção venosa devido à vasoconstrição periférica.
D - AVALIAÇÃO DO DÉFICIT NEUROLÓGICO (DISABILITY): a
avaliação deve ser sucinta, verificando o nível de consciência e as pupilas
quanto ao seu tamanho (midríase = pupilas dilatadas/ miose = pupilas
contraídas), simetria (simétricas/assimétricas) e fotorreação = reação a luz.
A alteração do nível de consciência na avaliação inicial da
vítima de trauma, acompanhada ou não de alterações do diâmetro e reatividade
das pupilas, está associada ao sofrimento neurológico, seja por hipóxia ou
lesão primária do cérebro em decorrência da energia recebida. De qualquer
maneira, são parâmetros importantes que, se não corrigidos, acabam por
responder pela mortalidade e, com maior frequência, pelas sequelas
neurológicas.
Método AVDI
A - alerta
V - responde a estímulo verbal
D - responde a estímulo doloroso
I - nenhuma resposta
Obs: pupilas de tamanho iguais são denominadas de pupilas
isocóricas, pupilas de tamanhos diferentes são denominadas de anisocóricas.
E - EXPOSIÇÃO DO CORPO DA VÍTIMA (EXPOSURE) E CONTROLE DA
HIPOTERMIA: o paciente deve ser despido para que sejam pesquisados outros
sinais que podem não ter sido observado na primeira avaliação, atentando para a
prevenção da hipotermia (temperatura corporal abaixo dos parâmetros de
normalidade/parâmetro de TA=Temperatura axilar: 35,2 - 37,5 ºC).
Algumas lesões podem passar despercebidas se não
investigadas. Nesta etapa, você é responsável em expor o cliente, retirando
suas vestes, cortando-as com tesoura, evitando movimentar a coluna e os
membros. Exponha apenas a área a ser examinada, permanecendo ao seu lado
durante esta etapa da avaliação. Tome cuidado, pois as lesões de nervos, vasos
e ligamentos podem se agravar na retirada das vestes. Manter a comunicação com
o cliente antes de despi-lo, independente do nível de consciência presente no
momento, é muito importante. O biombo será muito útil neste momento. Algumas
lesões serão percebidas nesta etapa do exame, mostrando o quanto de energia foi
dissipada e alertando a equipe quanto à necessidade de monitorar este cliente,
até que todos os exames diagnósticos sejam feitos. Você deve mantê-lo aquecido
com manta térmica ou cobertores e também controlar a temperatura do ambiente. O
estado de hipotermia contribui para a piora do prognóstico do cliente vítima de
trauma, devendo ser evitado por todos os profissionais envolvidos no atendimento
pré e hospitalar. Outros procedimentos, como o lavado peritoneal diagnóstico
(LPD) e infusões venosas podem ser realizados, utilizando-se soluções aquecidas
como método de prevenção da hipotermia. Alguns procedimentos realizados na fase
de avaliação primária e reanimação ajudam a prevenir complicações, tais como a
sondagem gástrica, o cateterismo vesical e a monitoração não invasiva da
respiração.
Nem sempre a gravidade será identificada na avaliação
primária, pois algumas lesões ainda estão em desenvolvimento, não mostrando
alterações hemodinâmicas significativas, por isso, é necessário que o cliente
seja reavaliado continuamente nas etapas do ABCDE, mantendo-o ainda devidamente
monitorizado. Se for identificado qualquer problema, é necessário iniciar a sua
correção antes de iniciar a avaliação secundária.
PROCEDIMENTOS REALIZADOS NA FASE DE AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E
REANIMAÇÃO
CATETERISMO GÁSTRICO - é uma medida utilizada para reduzir
distensão abdominal e consequente risco de aspiração. Quando há traumatismo
craniano com suspeita de fratura da placa crivosa (base de crânio), este
procedimento deverá ser realizado por via oral. O conteúdo drenado deve ser
observado e registrado. Retorno sanguinolento pode indicar trauma na hora da
passagem, sangue deglutido ou, ainda, sangramento gástrico.
CATETERISMO VESICAL DE DEMORA - este procedimento é
realizado com o objetivo de avaliar o tratamento instituído nos quadros de
choque hipovolêmico, na presença de hematúria (lesão renal ou de bexiga) e
ainda para esvaziar a bexiga antes de exames e/ou cirurgias. Está
contraindicado quando houver sangue no meato uretral, equimose perineal e na
suspeita de fratura pélvica (crepitação de bacia, deformidade e dor a
palpação).
Obs: os procedimentos supracitados são de competência
privativa do enfermeiro, no entanto o técnico de enfermagem atua na seleção do
material adequado e auxilio do enfermeiro na realização dos mesmos.
MONITORAÇÃO NÃO INVASIVA DA FREQUÊNCIA respiratória - feita
por meio da gasometria e/ ou oximetria de pulso, da pressão arterial e da
frequência cardíaca.
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
AMPLA
A avaliação secundária consiste no exame físico detalhado,
da cabeça aos pés (cefalopodálico), e as reavaliações dos sinais vitais após a
identificação e tratamento de todas as lesões com risco de morte. A
identificação de ferimentos, lacerações, hematomas, edemas, crepitações, saída
de líquidos (sangue/líquor) por orifícios naturais, associado a alterações de
parâmetros vitais e alteração dos parâmetros neurológicos, contribui para a
escolha do suporte necessário. Ainda na avaliação secundária, você pode,
através do protocolo “AMPLA”, obter junto ao familiar e/ou socorristas
informações sobre o cliente relacionadas à alergias, medicamentos em uso,
passado médico, líquidos e alimentos ingeridos, e também o ambiente e eventos
relacionados ao trauma. Após a avaliação secundária e estabilização
hemodinâmica, o cliente é encaminhado para a realização de exames e
procedimentos diagnósticos. Se o hospital não oferecer recursos necessário para
o diagnóstico e tratamento definitivo do cliente traumatizado, todos os
esforços deverão ser feitos para que a transferência seja realizada o mais
rápido possível, utilizando a regulação de vagas do SUS.
A – ALERGIA A MEDICAMENTOS E ALIMENTOS;
M – MEDICAMENTOS DE USO HABITUAL;
P – PASSADO MÉDICO/HISTÓRIA DE PRENHEZ;
L – LIQUIDOS E ALIMENTOS INGERIDOS NAS ÚTIMAS 2 HORAS;
A – AMBIENTE EM QUE OCORREOU O EVENTO.
Referências
ATLS. Suporte Avançado de Vida no Trauma para Médicos. 9ª ed. Editora Elsevier , 2012.
NATIONAL
ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS. Atendimento Pré-hospitalar
ao traumatizado. PHTLS. Pre-hospital Trauma Life Support. 8ª ed. Rio de
Janeiro. Elsevier. 2017.
MARTINS, SILVIO; SOUTO MARIA ISABEL DUTRA. Manual de
emergências médicas. Diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro. Segunda
reimpressão da 1ª edição. Revinter. 2012.
Confira a entrevista com a enfermeira do Canadá Susan
Sommerfeldt, especialista em trabalho de equipe e segurança do paciente.
Uma das principais mudanças no desenvolvimento da saúde é o
fato do cuidado ser feito por equipes que são treinados separadamente. O grande
desafio é conectar esses profissionais para entregar um cuidado seguro e de
qualidade.
