Atendimento de Urgência em Incidentes com Múltiplas Vítimas

MÉTODO START 

Processo utilizado em situações onde a emergência ultrapassa a capacidade de resposta da equipe de socorro. Utilizado para alocar recursos e hierarquizar o atendimento de vítimas de acordo com um sistema de prioridades, de forma a possibilitar o atendimento e o transporte rápido do maior número possível de vítimas. O primeiro socorrista que chega numa cena da emergência com múltiplas vítimas enfrenta um grande problema. A situação é diferente e seus métodos usuais de resposta e operação não são aplicáveis. Este profissional deve modificar sua forma rotineira de trabalho buscando um novo método de atuação que lhe permita responder adequadamente a situação.

Como poderão então esses socorristas prestar um socorro adequado? Obviamente, se eles voltarem sua atenção para a reanimação de uma ou mais vítimas, as outras potencialmente recuperáveis poderão morrer. Portanto, logo que chegam na cena esses primeiros socorristas devem avaliá-la, pedir reforços adicionais e providenciar a segurança do local para, só então, dedicarem-se a seleção das vítimas enquanto as novas unidades de socorro deslocam-se para o local da emergência.

Esses socorristas aproveitam assim o seu tempo da melhor maneira iniciando um processo de triagem. Este é o primeiro passo para a organização dos melhores recursos na cena da emergência.

Triagem – Termo dado ao reconhecimento da situação e seleção das vítimas por prioridades na cena da emergência. Palavra de origem francesa que significa “pegar, selecionar ou escolher”.

Podemos conceituar a triagem como sendo um processo utilizado em situações onde a emergência ultrapassa a capacidade de resposta da equipe de socorro. Utilizado para alocar recursos e hierarquizar vítimas de acordo com um sistema de prioridades, de forma a possibilitar o atendimento e o transporte rápido do maior número possível de vítimas.

É de responsabilidade do socorrista que primeiro chegar ao local do acidente múltiplo, montar um esquema e separar as “peças” de um desastre de forma a propiciar o melhor cuidado possível a cada pessoa envolvida, solicitando recursos adicionais e reforço para atender adequadamente a ocorrência. Em resumo, o processo de triagem é usado quando a demanda de atenção supera nossa capacidade de resposta e, portanto, devemos direcionar nossos esforços para salvar o maior número de vítimas possível, escolhendo aquelas que apresentam maiores possibilidades de sobrevivência. O primeiro a chegar na cena deve dedicar-se à seleção das vítimas, enquanto chegam as unidades de apoio.

Atualmente é o modelo adotado pela Associação de Chefes de Bombeiros do Estado da Califórnia nos EUA. START é a abreviatura de Simple Triage And Rapid Treatment (Triagem Simples e Tratamento Rápido). O Sistema de triagem simples, permite triar uma vítima em menos de um minuto. Esse método foi desenvolvido para o atendimento de ocorrências com múltiplas vítimas, pois permite a rápida identificação daquelas vítimas que estão em grande risco de vida, seu pronto atendimento e a prioridade de transporte dos envolvidos mais gravemente feridos.

Incidente com múltiplas vítimas (IMV): evento de qualquer natureza que determine um maior volume de vítimas, em um pequeno lapso de tempo, de forma a comprometer os recursos habitualmente disponibilizados.

São ocorrências de diversas causas:

Acidente de ônibus;

Atropelamento de grupo de pessoas;

Soterramento;

Incêndio;

Incidentes em estádios.

Classificação dos IMV

Nível I: 5 a 10 vítimas (situação de emergência controlada com recursos locais);

Nível II: 11 a 20 vítimas (situação que supera os recursos locais, necessidade de apoio regional);

Nível III: mais de 21 vítimas (extrapola a capacidade regional, necessitando de recursos adicionais).

CÓDIGO DE CORES NO PROCESSO DE TRIAGEM     

Cor Vermelha

Significa primeira prioridade: São as vítimas que apresentam sinais e sintomas que demonstram um estado crítico e necessitam tratamento e transporte imediato.

Cor Amarela

Significa segunda prioridade: São as vítimas que apresentam sinais e sintomas que permitem adiar a atenção e podem aguardar pelo transporte. 

Cor Verde

Significa terceira prioridade: São as vítimas que apresentam lesões menores ou sinais e sintomas que não requerem atenção imediata.

Cor Preta

Significa sem prioridade (morte clínica/óbvia): São as vítimas que apresentam lesões obviamente mortais ou para identificação de cadáveres.

 Plano Diretor para Desastres

Avaliação e mapeamento de risco;

Padronização operacional;

Treinamento\capacitação de recursos humanos;

Revisão de recursos materiais;

Organização de sistema de informações operacionais em desastres.

Considerações

Um sistema organizado, para o atendimento pré-hospitalar e resgate deve ter um plano pré-estabelescido para enfrentar um incidente com múltiplas vítimas. O plano deve buscar a forma mais eficiente de oferecer simultaneamente socorro a todas as vítimas.

Faz-se necessário o acionamento de várias equipes (Bombeiros, Samu, Defesa Civil, Cruz vermelha, serviços privados de atendimento a Urgências etc...). No entanto muitas vezes por algum tempo (min ou horas) isso não é possível. Assim a primeira equipe que chega no local deve iniciar um processo chamado de triagem de múltiplas vitimas.

Não existem um critério perfeito de triagem, varia de um sistema para outro e depende de fatores como magnitude, tipo e área de abrangência do evento (desastre, catástrofe, acidente, incidente).

Atendimento a múltiplas vítimas intra-hospitalar

O recebimento simultâneo de multiplas vítimas, oriundas de um mesmo acidente pelo setor de emergência de um hospital de média e alta complexidade é fator rotineiro, se forem duas ou três vítimas. No entanto o hospital pode receber simultaneamente vítimas em elevado número para o qual não dispões de área suficiente, pessoal disponível e serviço de apoio preparados. 

Somente instituições que possuem um plano estabelecido para essas situações é que conseguem, rapidamente, redirecionar seus esforços de forma organizada, possibilitando o atendimento eficiente do maior número possível de doentes, e eventualmente de todos.

O objetivo principal durante uma situação como esta é evitar as mortes, as graves sequelas e o sofrimento, oferecendo o melhor atendimento para o maior número possível de vítimas.

Na prática isso se configura em dar a todos um atendimento eficiente e organizado, e não atendimento completo a cada um dos doentes, conforme sua chegada ou gravidade.

CRAMP TRIAGEM

C – CIRCULAÇÃO

R – RESPIRAÇÃO

A – ABDOME

M – MOTOR OU MOVIMENTO

P – PSIQUISMO OU PALAVRAS

Recomendações:

Iniciar todos os preparativos para receber o número elevado de vítimas tão logo houver conhecimento de um evento de grande proporção nas áreas de referência, e não apenas após a chegada das primeiras vítimas. Pensar a partir das informações que tipo de doentes poderão chegar (considerar os mecanismos de lesão: intoxicação exógena, incêndio, explosão, colisão de veículos automotores etc...).

Preparar a área para recepção e triagem, possibilitando o recebimento das vítimas de maneira organizada por equipe treinada. Incluir profissionais da segurança, reduzir ou impedir a entrada de acompanhantes.

Ampliar a área de emergência, desocupando a área utilizadas por pacientes ambulatoriais, reorganizar rapidamente os espaços incluindo corredores e a própria sala de emergência (espaço para atender o maior número possível de doentes).

Informar outros setores do hospital (reforço de enfermeiros e médicos, alertar os setores vitais/ agencia transfusional por ex).

Na chegada identificar os doentes por número ou outra forma organizada (ausência de identificação gera duplos atendimentos a uns e nenhum atendimento a outros). Realizar triagem mesmo que já tenha sido feita no APH pois as condições podem mudar/ lesões podem está em desenvolvimento.

Definir os coordenadores (enfermeiro e médico) -  Não para assistir os doentes e sim para organizar, definir grupos de profissionais por setor, acionar outros recursos, solicitar apoio para remover doentes para outros serviços (liberar espaço e equipe). Retirar os óbitos do local de atendimento.

Atenção a doentes graves não oriundos do mesmo incidente, estes podem necessitar de atenção com a mesma urgência. Nunca dar ordens que possibilite ou estimulem o atendimento exclusivo das vítimas do evento rejeitando outros doentes.

Referências

ATLS. Suporte Avançado de Vida no Trauma para Médicos. 7.ed. Editora Elsevier , 2004.

NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS. Atendimento Pré-hospitalar ao traumatizado. PHTLS. Pre-hospital Trauma Life Support. 6ª ed. Rio de Janeiro. Elsevier. 2012.

Atendimento a Parada Cardiorrespiratória

Diariamente, muitas pessoas são atendidas em serviços de atenção às urgências. São homens, mulheres, crianças, jovens e idosos com os mais variados problemas de saúde e níveis de gravidade. Nesse cenário, é necessário que você esteja capacitado para agir com segurança técnica, tendo-se conhecimento dos protocolos que norteiam o atendimento de urgência. Além do conhecimento, a atenção é um aspecto fundamental para quem trabalha nos serviços dessa natureza, pois uma situação de emergência pode se instalar de forma insidiosa. Por exemplo, nem sempre uma emergência sangrante que nos impacta porque é visível é mais grave do que o caso de uma pessoa com dor torácica que, quieta, aguarda pelo atendimento.

Essa e muitas outras situações têm o fator tempo como determinante no prognóstico do cliente; quanto mais rápido e qualificado o atendimento, maiores serão as chances de sobrevida e de se prevenir sequelas. Contudo, lembramos que a rapidez no atendimento não significa, em hipótese nenhuma, negligenciar os princípios de segurança do paciente e de si próprio.

A organização do atendimento por meio de protocolos específicos facilita o trabalho da equipe assistencial. Esses protocolos são também denominados algoritmos. Os métodos de atendimento aceitos internacionalmente estão de acordo com as Diretrizes da American Heart Association (AHA), última atualização publicada em outubro de 2010, que estabelece protocolos para o Suporte Básico de Vida (BLS), Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS) e Suporte Avançado de Vida em Pediatria (PALS). A atenção à vítima de trauma é delineada nas orientações do Advanced Trauma Life Support (ATLS) da National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) em cooperação com o Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões. Obs: Foi publicada, em outubro de 2010, “Destaques das Diretrizes da American Heart Association (AHA) 2010” enfatizando as principais alterações para a Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE).

Observe que os protocolos foram concebidos partindo da premissa de que as lesões mais críticas, sob ponto de vista de risco de morte, são aquelas que devem ser tratadas prioritariamente. Isso nos parece óbvio, não? Entretanto, no momento em que temos uma situação de emergência à nossa frente, verificamos o quanto é importante a definição de um método, de um caminho que direcione as nossas ações, pois temos a convicção de que cada segundo é tempo precioso para a pessoa que está sendo atendida. O método nos auxilia a organizar as etapas do atendimento, evitando desperdício de tempo, material e energia da equipe assistencial. De acordo com as Diretrizes AHA 2010, para RCP e ACE recomenda-se a alteração da sequência de procedimentos A-B-C (via aérea, respiração, compressões torácicas) para C-A-B (compressões torácicas, via aérea, respiração) em adultos, crianças e bebês (excluindo-se recém-nascidos).

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)

Esta é definida como a cessação abrupta das funções cardíacas, respiratórias e cerebrais. É comprovada pela ausência de pulso central (carotídeo ou femoral), de movimentos respiratórios (apneia) ou respiração agônica (gasping), inconsciência que ocorre de oito a 12 segundos após a PCR e midríase completa em menos de três minutos. Obs: Em pediatria a maioria das paradas cardiorrespiratórias (PCRs) é asfixica e não PCR primária súbita de causa cardíaca.

Possíveis fatores que predispõem à PCR:

6 H e 6 T

A parada cardíaca súbita (PCS) acontece de forma inesperada, nos mais variados locais como feiras-livres, supermercados, estações de metrô, aeroportos, clínicas médicas, consultórios odontológicos e, inclusive, nos hospitais. A detecção e tratamento precoce das PCR é fator determinante para assegurar a sobrevivência, evitando o comprometimento neurológico causado pela falta de oxigenação cerebral, resultando em sequelas graves irreversíveis. Este evento, na maioria das vezes, ocorre fora do ambiente hospitalar e é geralmente presenciado pela família, colegas de trabalho ou por pessoas desconhecidas, que não possuem conhecimento sobre as ações básicas para manutenção da vida, que poderiam ser aplicadas até a chegada do atendimento pré-hospitalar (APH). Para que o socorro possa ser prestado de maneira sistematizada ao cliente com parada cardíaca súbita, a AHA 2010 desenvolveu a cadeia de sobrevivência, constituída pela sequência de ações:

1. Reconhecimento imediato da PCR e acionamento do serviço de emergência/urgência (ligue 192 ou 193);

2. RCP precoce, com ênfase nas compressões torácicas;

3. Rápida desfibrilação;

4. Suporte avançado de vida eficaz;

5. Cuidados pós-RCP integrados.

Cadeia de sobrevivência de ACE Adulto (AHA 2010)

Cada elo da cadeia deve ser seguido corretamente para melhorar a taxa de sobrevida de pessoas acometidas pela parada cardíaca. Veja que o primeiro elo da cadeia de sobrevivência é reconhecer inconsciência ou respiração inadequada (gasping) e acionar o Serviço Médico de Emergência (SME), fazendo ligação telefônica para 192 ou 193. Lembre-se que a segurança da cena não deve ser negligenciada, pois, dependendo do local, pode representar perigo para a pessoa que prestará o socorro e para o cliente. O SBV é o segundo elo da cadeia de sobrevivência e deve ser iniciado no atendimento pré-hospitalar com a RCP precoce com ênfase nas compressões torácicas de alta qualidade. No terceiro elo indica-se a realização da desfibrilação, mantendo as manobras de RCP. O quarto elo destaca-se pelos cuidados da equipe de SAV do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu). Finalmente, os cuidados pós-PCR integrados fazem parte do quinto elo da cadeia de sobrevivência e os principais objetivos são: otimizar a função cardiopulmonar, melhorando a perfusão dos órgãos; transferir o cliente para continuidade do cuidado; identificar e tratar as causas reversíveis; induzir hipotermia para otimizar a recuperação neurológica; evitar ventilação excessiva.

Lembre-se que os protocolos de atendimento realizados de forma sistematizada, baseados no método mnemônico C-A-B orientam as manobras de SBV. O objetivo é garantir a boa oxigenação cerebral, realizando manobras de compressões torácicas e ventilação, que devem ser imediatamente iniciadas e realizadas até a chegada do SAV. 

SISTEMATIZANDO A ASSISTÊNCIA EM PCR

SUPORTE BÁSICO DE VIDA PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE

O principal objetivo é instituir as condições mínimas necessárias para recuperar ou manter a oxigenação e a perfusão cerebral; consiste no reconhecimento da PCR e realização de procedimentos para a RCP. Com as alterações das Diretrizes da AHA em 2010, a sequência A-B-C, passa a ser C-A-B.

C – CIRCULAÇÃO - ADULTO

Você deverá suspeitar de PCR se o paciente não responder ou apresentar respiração anormal (gasping); verifique pulso carotídeo ou femoral em até 10 segundos; caso não sinta o pulso inicie manobras de RCP colocando a pessoa em uma superfície plana e rígida e use o DEA/DAE (desfibrilador externo automático), se disponível. Manter a frequência de 30 compressões para duas ventilações; com um ou dois profissionais atuando nas manobras de RCP. Realizar revezamento entre massageadores a cada dois minutos ou a cada cinco ciclos de 30 compressões e duas ventilações. As compressões serão realizadas colocando-se a região hipotenar de uma das mãos no terço médio do osso esterno, e a outra mão apoiada sobre o dorso da primeira. As compressões devem ser rápidas (no mínimo 100 compressões por minuto) e fortes, sendo exercidas com o peso do corpo sobre os braços e mãos, a uma amplitude de compressão de no mínimo 5 cm em adulto.

Posicionamento correto das mãos para realização da compressão torácica no adulto.

Posicionamento correto dos braços para compressões torácicas no adulto.

O tórax deve retornar para a próxima compressão torácica, permitindo o esvaziamento das câmaras cardíacas.

Assim que houver uma via aérea avançada colocada, as compressões torácicas poderão ser contínuas, a uma frequência mínima de 100/minuto (AHA, 2010). Caso a parada cardiorrespiratória seja testemunhada, ou seja, tenha ocorrido a menos de 4 minutos, iniciar RCP e, se o desfibrilador externo automático (DEA) for disponibilizado, utilizá-lo imediatamente. Caso você encontre o cliente inconsciente e não saiba ao certo por quanto tempo ele está nesta condição, realize 2 minutos de RCP ou cinco ciclos de 30 compressões/duas ventilações, para depois utilizar o DEA. Atendimento realizado em equipe, enquanto se instala o DEA outro mantém a RCP. Uma vez instalado, interromper a RCP para a análise do ritmo pelo DEA.

C - CIRCULAÇÃO – BEBÊ E CRIANÇA

Em bebê ou criança que não responde e não apresenta respiração (ou apenas com gasping), verifique o pulso (braquial em bebê e carotídeo ou femoral em criança) (figura 21) em até 10 segundos; caso não o sinta ou estiver inseguro em relação a isso inicie as compressões torácicas. Caso o profissional de saúde não detecte com rapidez o pulso a RCP deve ser iniciada. Menos ênfase é colocada à verificação do pulso, pois dados adicionais sugerem que os profissionais de saúde não podem determinar com rapidez e segurança a presença ou ausência de pulso (AHA, 2010). A responsividade em bebê é avaliada tocando-se o membro inferior. 

Na realização de RCP com um profissional iniciar com 30 compressões e em seguida duas ventilações; com dois profissionais, realizar 15 compressões e em seguida duas ventilações. Manter essa proporção até a colocação da via aérea avançada. Em rece´m nascidos 3 compressões pra uma ventilação. 

Compressões torácicas eficazes exigem a aplicação de força capazes de comprimir o tórax no mínimo um terço da dimensão anteroposterior do tórax, que corresponde, cerca de 4 cm na maioria dos bebês e 5 cm na maioria das crianças.

A - VIAS AÉREAS (VA)

Iniciam-se as manobras de abertura das vias aéreas. Se não houver suspeita de trauma cervical, é realizada por meio da hiperextensão do pescoço. Se houver histórico de trauma associado efetuar a manobra de Chin Lift (tração do queixo/mento). Observe se há evidências de ruídos como roncos e estridores. Verifique se há sangue na boca, dentes quebrados, dentaduras soltas, presença de conteúdo gástrico ou corpo estranho. Caso identifique qualquer problema, é necessário corrigi-lo. Lembre-se que a principal causa de obstrução das vias aéreas em pessoa inconsciente é a queda da língua. Utilize uma cânula orofaríngea, se necessário, para manter a permeabilidade das vias aéreas.

B – VENTILAÇÃO 

O procedimento “ver, ouvir, sentir se há respiração” foi removido das etapas do algoritmo de SBV (AHA, 2010). Após a primeira série de compressões torácicas iniciais, a via aérea é aberta e são aplicadas duas ventilações. Lembre-se que a utilização da bolsa-valva-máscara é sempre a melhor indicação; escolha o tamanho do dispositivo adequado para melhor abordagem de vias aéreas, relembrando princípios básicos. As ventilações com via aérea avançada por profissionais de saúde podem ser feitas na proporção uma a cada seis a oito segundos (8 a 10 ventilações/min). É importante que se verifique a elevação do tórax.

D- DESFIBRILAÇÃO

O desfibrilador externo automático (DEA) é utilizado no SBV por profissionais habilitados, e pode ser operado por pessoa leiga treinada. Tem como função analisar o ritmo cardíaco, reconhecer ritmo chocável e orientar o usuário como proceder. A desfibrilação é a aplicação de uma corrente elétrica sobre o músculo cardíaco, por um curto período de tempo, para cessar o ritmo anormal. É indicado para fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TV).

Ao ser aplicada, a corrente elétrica causa uma assistolia momentânea, propiciando que o marca-passo natural do coração reassuma as atividades. Quando houver a repolarização das células, o marca-passo deverá assumir o comando do coração. Logo após a desfibrilação, reiniciar imediatamente cinco ciclos de 30 compressões para duas ventilações por um período de aproximadamente dois minutos de RCP; assim, você ajudará o coração a organizar seu ritmo. 

Para desfibrilação, utilizamos dois tipos de energia: a monofásica e a bifásica. Pelo uso de energia monofásica, o fluxo de corrente passa pelo coração em uma única direção, geralmente utilizada em aparelhos mais antigos, sendo recomendada a utilização de 360 joules. Na bifásica, o fluxo de energia é aplicado em duas fases: a corrente se move em uma direção por um milissegundos e, então, passa através do coração uma segunda vez no sentido oposto, sendo recomendada a utilização de 200 joules.

O DEA é um aparelho computadorizado, que é fixado por pás adesivas no tórax desnudo do paciente sem pulso. Ele fornece mensagem sonora e visual que orienta o manuseio assim que é ligado. Nesse momento, mantenha-se afastado do cliente; aguarde a análise do ritmo; aplique o choque, se recomendado; e reinicie imediatamente RCP por 2 minutos ou cinco ciclos de 30 compressões e duas ventilações. Para utilizar o DEA, observar se há pelos no tórax; havendo, realizar tricotomia e limpar os pelos; secar o tórax se estiver molhado. Em cliente portador de marca-passo ou cardioversor-desfibrilador implantado (CDI), as pás autoadesivas devem ser colocadas distantes do dispositivo implantado, porém a preocupação com o posicionamento preciso das pás em relação a um dispositivo médico implantado não deve retardar a tentativa de desfibrilação. Em clientes que utilizam adesivo de medicação, removê-lo e limpar o local. O DEA não deve ser utilizado na presença de água, portanto, em atendimentos em piscinas, lago e outros, retirar o cliente da água antes do procedimento. Se o cliente apresentar melhora do quadro clínico, deve ser mantido em posição de recuperação. As pás autoadesivas não devem ser retiradas até que o SAV assuma a continuidade do tratamento. Após o uso devem ser descartadas.

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA (SAV)

Consiste na utilização de dispositivos invasivos para as vias aéreas, inserção de cateter venoso e utilização de drogas vasoativas. Embora nessa etapa os recursos técnicos e materiais sejam muito maiores, o SBV é fundamental para o atendimento da PCR. Fique atento às diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE; o algoritmo convencional de SAV para PCR foi racionalizado para privilegiar a importância da RCP de alta qualidade, isto é, compressões fortes e rápidas, minimizar as interrupções nas compressões e evitar ventilar excessivante o paciente.

CUIDADOS PÓS-REANIMAÇÃO

Os cuidados pós-reanimação têm por objetivo assegurar a melhor recuperação do cliente. Seu estado exige monitoramento contínuo, com avaliação sendo realizada segundo o método C-A-B, até que seja efetivada sua transferência do serviço de urgência para a UTI. Na fase de pós-reanimação, destacam-se os cuidados relacionados à: vias aéreas e ventilação; monitorização cardíaca; verificação de oximetria de pulso; verificação de acesso venoso; controle de infusão de volume, drogas vasoativas e antiarrítmicas; controle de glicemia; sonda nasogástrica e cateter vesical de demora; controle dos sinais vitais; monitorização e registro de parâmetros hemodinâmicos.

As Diretrizes da AHA 2010 recomendam um sistema abrangente, estruturado para receber a vítima pós-PCR, de modo a assegurar aporte cardiopulmonar e neurológico, hipotermia terapêutica e intervenções percutâneas.

Após a estabilização do paciente, o enfermeiro providenciará a transferência para UTI ou hemodinâmica de forma adequada e segura. Durante o transporte, é necessária a reavaliação constante para a manutenção de vias aéreas pérvias, da ventilação mecânica e de infusão de drogas vasoativas e antiarrítmicas. A oximetria deve ser monitorada para evitar problemas hemodinâmicos, ofertar oxigênio mantendo a saturação de oxigênio > ou = a 94% (AHA, 2010). Lembre-se da importância de ter disponível a maleta de emergência com medicamentos e insumos, bolsa-valva-máscara, entre outros.

RESSUSCITAÇÃO E ESTABILIZAÇÃO

CUIDADOS PÓS-PCR INTEGRADOS

Cuidados organizados pós-pcr é uma nova seção das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE. Para melhorar a sobrevivência das vitimas de PCR que dão entrada em um hospital apos o RCE, um sistema abrangente, estruturado, integrado e multidisciplinar de cuidados pós-PCR deve ser implementado de maneira consistente.

Principais objetivos iniciais e subsequentes dos cuidados pós-PCR

1. Otimizar a função cardiopulmonar e a perfusão de órgãos vitais após o RCE

2. Transportar/transferir para um hospital apropriado ou UTI com completo sistema de tratamento pós-PCR

3. Identificar e tratar SCA e outras causas reversíveis

4. Controlar a temperatura para otimizar a recuperação neurológica

EM CASO DE PCR

Prever, tratar e prevenir a disfunção múltipla de órgãos. Isto inclui evitar ventilação excessiva e hiperóxia.

A ênfase das Diretrizes 2010 é a necessidade de uma RCP de alta qualidade, o que inclui: • Frequência de compressão mínima de 100/minuto (em vez de "aproximadamente" 100/minuto, como era antes)

• Profundidade de compressão mínima de 5 cm em adultos

• Retorno total do tórax após cada compressão

• Minimização das interrupções nas compressões torácicas

• Evitar excesso de ventilação.

REFERÊNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION. Destaques das diretrizes da American Heart Association (AHA) 2010 para RCP e ACE. Disponível em: http://www.saude.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/samu/neu-pdf/novas-diretrizes.pdf Acesso em: 24-07-2014.

AEHLERT, Bárbara. Emergências em Cardiologia. ACLS, Advanced Cardiac Life Support. Rio de Janeiro. 5ª ed. Elsevier, 2012.

MARTINS, SILVIO; SOUTO MARIA ISABEL DUTRA. Manual de emergências médicas. Diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro. Segunda reimpressão da 1ª edição. Revinter. 2012.

ATENDIMENTO INICIAL AO DOENTE TRAUMATIZADO

Considerado a terceira causa de morte no mundo, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e o câncer, o trauma atinge uma população jovem e em fase produtiva, tendo como consequência o sofrimento humano e o prejuízo financeiro para o Estado, que arca com as despesas da assistência médica e reabilitação, custos administrativos, seguros, destruição de bens e propriedades e, ainda, encargos trabalhistas. Embora as estatísticas mostrem incidência maior de trauma em grandes centros urbanos, essa situação vem atingindo também municípios menores, principalmente aqueles próximos às grandes rodovias. Essa situação reflete diretamente nos serviços locais de saúde, havendo a necessidade cada vez maior de profissionais qualificados para esse tipo de atendimento. Antes de prosseguir, desafiamos você a responder a seguinte questão: “O que é trauma e quais as suas causas?”

O trauma é um evento nocivo decorrente da liberação de uma das diferentes formas físicas de energia existente. A energia mecânica é uma das causas mais comuns de lesões, encontradas nas colisões de veículos automotores. Percebemos a presença da energia química quando uma criança ingere soda cáustica acondicionada em uma garrafa de refrigerante. A energia térmica pode ser dissipada no momento em que um cozinheiro borrifa combustível na churrasqueira, aumentando a chama e queimando a face. As lesões de pele são frequentes no verão, devido exposição à energia por irradiação. A transferência de energia elétrica é comum quando ocorre manipulação com fiação elétrica, provocando diferentes padrões de lesões, como queimaduras (pele, nervos, vasos sanguíneos, músculos e ossos), ejeção no momento da passagem da corrente elétrica levando à diferentes traumas (cabeça, coluna, tronco e membros) e, ainda, arritmia, em algumas vezes, seguida  de  parada  cardiorrespiratória  devido  a  liberação  de  potássio  na  circulação  sanguínea decorrente da lesão do músculo cardíaco.

É classificado de forma intencional quando há a intenção de ferir alguém ou a si próprio, e não intencional quando as lesões são desenvolvidas devido a um determinado evento, como queda da própria altura, desaceleração vertical (quedas de alturas duas ou mais vezes maior que a altura do doente), afogamento, queimadura, colisão de veículos, entre outros. Essa subclassificação é importante para que medidas possam ser criadas e aplicadas nos ambientes e populações de risco com o objetivo de diminuir a mortalidade e a morbidade provocada pelo trauma.

As fases da abordagem do paciente vítima de trauma compreendem: avaliação da cena, acesso à vítima, avaliação primária - A,B,C,D,E (onde são identificadas condições que colocam o cliente em risco de vida iminente e são prontamente tratadas), extricação (remoção do paciente), avaliação secundária - AMPLA (que deve ser realizada apenas se paciente estável) e transporte.

Avaliar, controlar, não avançar, é a máxima que se utiliza no atendimento de urgência e emergência. Identificar necessidade de ações críticas e realizar manobras no momento certo é habilidade chave no atendimento de doentes traumatizados.

Atualmente, o atendimento das vítimas de trauma é realizado baseado no protocolo internacional denominado Advanced Trauma Life Support (ATLS), criado pelo American College of Surgeons, mundialmente conhecido pelo benefício que trouxe para o prognóstico do traumatizado grave, consequentemente modificando as estatísticas de morbimortalidade. O protocolo é utilizado para as diferentes faixas etárias, respeitando as diferenças anatômicas, o peso e os parâmetros vitais.

Uma ordem de prioridades é estabelecida para que sistemas vitais sejam avaliados e tratados. A - VIAS AÉREAS (AIRWAYS) (PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS E CONTROLE DE COLUNA EM PACIENTES COM HISTÓRICO DE TRAUMA): a obstrução de vias aéreas constitui frequente causa de óbito em vítimas de trauma ou casos clínicos, ocasionados por corpos estranhos, sangue, secreção, ou até mesmo a própria língua. A suspeita de lesão medular deve estar presente sempre que o mecanismo de trauma envolver uma energia significativa. A coluna cervical deve ser estabilizada manualmente até a colocação do colar, da prancha longa e coxins laterais da cabeça. Esses dispositivos só deverão ser retirados após rotina radiológica da coluna e exclusão da lesão.

O colar cervical restringe apenas o movimento de flexão e extensão do pescoço, não impedindo os movimentos de lateralidade da cabeça. É um dispositivo a ser escolhido com critério, não sendo pequeno a ponto de comprimir os vasos localizados na região cervical nem grande a ponto de não cumprir com o objetivo para o qual ele foi criado e ainda dificultar a abertura da via aérea.

Em primeiro lugar, é importante observar que a presença de sangue, restos alimentares, dentes, ossos e a própria queda da língua nas vítimas inconscientes provocam obstrução, dificultando e/ou impedindo a chegada do ar até os pulmões. Clientes com comprometimento do nível de consciência perdem o controle em manter a língua em uma posição anatomicamente neutra, fazendo com que ela caia e obstrua a hipofaringe. O tratamento consiste na retirada manual (varredura digital) do corpo estranho sólido ou utilização de pinça maguil e aspiração do conteúdo líquido com sonda de ponta rígida. A permeabilidade da via aérea é uma das prioridades do atendimento nas vítimas inconscientes devido à queda da língua. Manobras manuais são necessárias, como hiperextensão do pescoço a elevação do mento (Chin lift) para as vítimas de trauma e colocação da cânula orofaríngea (COF) – cânula de Guedel até que uma via aérea definitiva, através da intubação orotraqueal e/ou cricotireoidostomia, possa ser realizada.

B - RESPIRAÇÃO (BREATHING): as células necessitam de combustível para executar suas atividades (glicose e oxigênio). A glicose fica armazenada para utilização gradual, enquanto o oxigênio depende dos processos da respiração para serem disponibilizadas às células (ventilação, difusão e perfusão), situações que comprometam tais processos levam o cliente a sofrer alterações da função respiratória (hiperventilação, hipoventilação e hipóxia). A avaliação da ventilação e respiração identifica as lesões que comprometem a troca de gases e levam ao sofrimento respiratório. O aumento da frequência respiratória e uso da musculatura acessória devem chamar-lhe atenção. Outros sinais de comprometimento respiratório podem estar presentes e identificados na avaliação, como expansibilidade assimétrica, escoriações, hematomas e ferimentos.

Na criança traumatizada, os sinais iniciais de gravidade serão percebidos através do aumento da frequência respiratória e de sinais de sofrimento como batimento de asa de nariz, uso da musculatura acessória, tiragem intercostal, movimento de balanço da cabeça, pele fria, pálida e da diminuição do nível de consciência. Esses sinais, se não corrigidos, evoluem para a falência ventilatória e, finalmente, para uma parada respiratória. Ao atendê-la, você deve providenciar a ventilação com bolsa-máscara com fluxo unidirecional (AMBU) enriquecido com O2 e preparar o material para a instalação de uma via aérea definitiva. A saturação arterial de oxigênio deve ser mantida > 95%. É importante avaliar a respiração e a ventilação, levando em consideração as alterações anatômicas e fisiológicas ocorridas com o envelhecimento, associá-las aos outros fatores presentes, como medicamentos em uso e antecedentes pulmonares, para entender a resposta do organismo do idoso nas situações de trauma. Alguns idosos dependem do estímulo hipóxico para manter a ventilação, sendo deletérias altas concentrações de O2 (DPOC). Entretanto, naqueles com risco de sangramentos e com suspeita de lesão cerebral traumática (LCT), o tratamento com O2 é obrigatório.

C - CIRCULAÇÃO (CIRCULATION): é necessário identificar a presença de pulso (não só a presença, mais a qualidade desse pulso: rítmico, arrítmico, fino, filiforme etc...), valor de pressão arterial (no adulto: 120x80mmHg valor de referência) ou sinais indicativos de choque (pele fria, pegajosa, pulso fino, filiforme, acrosianose (coloração azulada da pele em extremidade), alteração do nível de consciência, taquipnéia (aumento da frequência respiratória, parâmetro de normalidade: 12-20 irpm), taquicardia (aumento da frequência cardíaca, parâmetro de normalidade: 60-100bpm no adulto).

Perdas expressivas de sangue são consideradas o terceiro fator gerador de gravidade nas vítimas de trauma. Se não identificada e tratada precocemente, evolui rapidamente para um quadro de choque devido à perfusão inadequada dos tecidos. O óbito pode acontecer rapidamente ou tardiamente devido má perfusão de órgãos vitais, levando-o à falência. Alguns sinais são sugestivos de sangramentos, sendo percebidos por você durante a avaliação, como pele pálida, fria e úmida, perfusão periferia lentificada (> dois segundos) e taquicardia. O pulso periférico ausente indica um estado mais avançado do choque/ choque descompensado. Nos sangramentos visíveis, a iniciativa de contê-los é imediata, contudo, a perda já ocorrida deve ser quantificada e valorizada. Para minimizar os danos causados pela hemorragia, medidas devem ser adotadas rapidamente, como oxigenação adequada com máscara de O2 de 10-12 litros/minuto (avaliar caso a caso principalmente nos doentes vítimas de TCE), instalação de dois acessos venosos calibrosos (Jelco 16-14), infusão de dois litros (adultos) e 20 ml/kg (crianças) de solução cristalóide (Solução Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato) aquecidos a 37-42ºC. Aproveite para coletar amostras de sangue para tipagem sanguínea, provas cruzadas e teste de gravidez em mulheres. Se o cliente evoluir para um quadro descompensado, haverá maior dificuldade de punção venosa devido à vasoconstrição periférica.

D - AVALIAÇÃO DO DÉFICIT NEUROLÓGICO (DISABILITY): a avaliação deve ser sucinta, verificando o nível de consciência e as pupilas quanto ao seu tamanho (midríase = pupilas dilatadas/ miose = pupilas contraídas), simetria (simétricas/assimétricas) e fotorreação = reação a luz.

A alteração do nível de consciência na avaliação inicial da vítima de trauma, acompanhada ou não de alterações do diâmetro e reatividade das pupilas, está associada ao sofrimento neurológico, seja por hipóxia ou lesão primária do cérebro em decorrência da energia recebida. De qualquer maneira, são parâmetros importantes que, se não corrigidos, acabam por responder pela mortalidade e, com maior frequência, pelas sequelas neurológicas.

Método AVDI

A - alerta

V - responde a estímulo verbal

D - responde a estímulo doloroso

I - nenhuma resposta

Obs: pupilas de tamanho iguais são denominadas de pupilas isocóricas, pupilas de tamanhos diferentes são denominadas de anisocóricas.

E - EXPOSIÇÃO DO CORPO DA VÍTIMA (EXPOSURE) E CONTROLE DA HIPOTERMIA: o paciente deve ser despido para que sejam pesquisados outros sinais que podem não ter sido observado na primeira avaliação, atentando para a prevenção da hipotermia (temperatura corporal abaixo dos parâmetros de normalidade/parâmetro de TA=Temperatura axilar: 35,2 - 37,5 ºC).

Algumas lesões podem passar despercebidas se não investigadas. Nesta etapa, você é responsável em expor o cliente, retirando suas vestes, cortando-as com tesoura, evitando movimentar a coluna e os membros. Exponha apenas a área a ser examinada, permanecendo ao seu lado durante esta etapa da avaliação. Tome cuidado, pois as lesões de nervos, vasos e ligamentos podem se agravar na retirada das vestes. Manter a comunicação com o cliente antes de despi-lo, independente do nível de consciência presente no momento, é muito importante. O biombo será muito útil neste momento. Algumas lesões serão percebidas nesta etapa do exame, mostrando o quanto de energia foi dissipada e alertando a equipe quanto à necessidade de monitorar este cliente, até que todos os exames diagnósticos sejam feitos. Você deve mantê-lo aquecido com manta térmica ou cobertores e também controlar a temperatura do ambiente. O estado de hipotermia contribui para a piora do prognóstico do cliente vítima de trauma, devendo ser evitado por todos os profissionais envolvidos no atendimento pré e hospitalar. Outros procedimentos, como o lavado peritoneal diagnóstico (LPD) e infusões venosas podem ser realizados, utilizando-se soluções aquecidas como método de prevenção da hipotermia. Alguns procedimentos realizados na fase de avaliação primária e reanimação ajudam a prevenir complicações, tais como a sondagem gástrica, o cateterismo vesical e a monitoração não invasiva da respiração.

Nem sempre a gravidade será identificada na avaliação primária, pois algumas lesões ainda estão em desenvolvimento, não mostrando alterações hemodinâmicas significativas, por isso, é necessário que o cliente seja reavaliado continuamente nas etapas do ABCDE, mantendo-o ainda devidamente monitorizado. Se for identificado qualquer problema, é necessário iniciar a sua correção antes de iniciar a avaliação secundária.

PROCEDIMENTOS REALIZADOS NA FASE DE AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO

CATETERISMO GÁSTRICO - é uma medida utilizada para reduzir distensão abdominal e consequente risco de aspiração. Quando há traumatismo craniano com suspeita de fratura da placa crivosa (base de crânio), este procedimento deverá ser realizado por via oral. O conteúdo drenado deve ser observado e registrado. Retorno sanguinolento pode indicar trauma na hora da passagem, sangue deglutido ou, ainda, sangramento gástrico.

CATETERISMO VESICAL DE DEMORA - este procedimento é realizado com o objetivo de avaliar o tratamento instituído nos quadros de choque hipovolêmico, na presença de hematúria (lesão renal ou de bexiga) e ainda para esvaziar a bexiga antes de exames e/ou cirurgias. Está contraindicado quando houver sangue no meato uretral, equimose perineal e na suspeita de fratura pélvica (crepitação de bacia, deformidade e dor a palpação).

Obs: os procedimentos supracitados são de competência privativa do enfermeiro, no entanto o técnico de enfermagem atua na seleção do material adequado e auxilio do enfermeiro na realização dos mesmos.

MONITORAÇÃO NÃO INVASIVA DA FREQUÊNCIA respiratória - feita por meio da gasometria e/ ou oximetria de pulso, da pressão arterial e da frequência cardíaca.

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

AMPLA

A avaliação secundária consiste no exame físico detalhado, da cabeça aos pés (cefalopodálico), e as reavaliações dos sinais vitais após a identificação e tratamento de todas as lesões com risco de morte. A identificação de ferimentos, lacerações, hematomas, edemas, crepitações, saída de líquidos (sangue/líquor) por orifícios naturais, associado a alterações de parâmetros vitais e alteração dos parâmetros neurológicos, contribui para a escolha do suporte necessário. Ainda na avaliação secundária, você pode, através do protocolo “AMPLA”, obter junto ao familiar e/ou socorristas informações sobre o cliente relacionadas à alergias, medicamentos em uso, passado médico, líquidos e alimentos ingeridos, e também o ambiente e eventos relacionados ao trauma. Após a avaliação secundária e estabilização hemodinâmica, o cliente é encaminhado para a realização de exames e procedimentos diagnósticos. Se o hospital não oferecer recursos necessário para o diagnóstico e tratamento definitivo do cliente traumatizado, todos os esforços deverão ser feitos para que a transferência seja realizada o mais rápido possível, utilizando a regulação de vagas do SUS.

A – ALERGIA A MEDICAMENTOS E ALIMENTOS;

M – MEDICAMENTOS DE USO HABITUAL;

P – PASSADO MÉDICO/HISTÓRIA DE PRENHEZ;

L – LIQUIDOS E ALIMENTOS INGERIDOS NAS ÚTIMAS 2 HORAS;

A – AMBIENTE EM QUE OCORREOU O EVENTO.

Referências

ATLS. Suporte Avançado de Vida no Trauma para Médicos. 7.ed. Editora Elsevier , 2004.

 

NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS. Atendimento Pré-hospitalar ao traumatizado. PHTLS. Pre-hospital Trauma Life Support. 6ª ed. Rio de Janeiro. Elsevier. 2012.

MARTINS, SILVIO; SOUTO MARIA ISABEL DUTRA. Manual de emergências médicas. Diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro. Segunda reimpressão da 1ª edição. Revinter. 2012.

I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia: Resumo Executivo

Gonzalez, Maria Margarita el al., 2013. 

Resumo 

Apesar de avanços nos últimos anos relacionados à prevenção e a tratamento, muitas são as vidas perdidas anualmente no Brasil relacionado à parada cardíaca e a eventos cardiovasculares em geral. O Suporte Básico de Vida envolve o atendimento às emergências cardiovasculares principalmente em ambiente pré-hospitalar, enfatizando reconhecimento e realização precoces das manobras de ressuscitação cardiopulmonar com foco na realização de compressões torácicas de boa qualidade, assim como na rápida desfibrilação, por meio da implementação dos programas de acesso público à desfibrilação. Esses aspectos são de fundamental importância e podem fazer diferença no desfecho dos casos como sobrevida hospitalar sem sequelas neurológicas. O início precoce do Suporte Avançado de Vida em Cardiologia também possui papel essencial, mantendo, durante todo o atendimento, a qualidade das compressões torácicas, adequado manejo da via aérea, tratamento específico dos diferentes ritmos de parada, desfibrilação, avaliação e tratamento das possíveis causas. Mais recentemente dá-se ênfase a cuidados pós-ressuscitação, visando reduzir a mortalidade por meio do reconhecimento precoce e tratamento da síndrome pós-parada cardíaca. A hipotermia terapêutica tem demonstrado melhora significativa da lesão neurológica e deve ser realizada em indivíduos comatosos pós-parada cardíaca. Para os médicos que trabalham na emergência ou unidade de terapia intensiva é de grande importância o aperfeiçoamento no tratamento desses pacientes por meio de treinamentos específicos, possibilitando maiores chances de sucesso e maior sobrevida.

Introdução 

Embasada no consenso científico internacional de 2010 e atualizada com algumas novas evidências científicas recolhidas nesses dois últimos anos, ocorre a edição da I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares da Sociedade Brasileira de Cardiologia que visa atender às realidades brasileiras. Aspectos epidemiológicos Apesar de avanços nos últimos anos relacionados à prevenção e a tratamento, muitas são as vidas perdidas anualmente no Brasil relacionadas à parada cardiorrespiratória (PCR), ainda que não tenhamos a exata dimensão do problema pela falta de estatísticas robustas a esse respeito. Os avanços também se estendem à legislação sobre acesso público à desfibrilação e obrigatoriedade de disponibilização de desfibrilador externo automático (DEA), bem como no treinamento em ressuscitação cardiopulmonar (RCP), missão em que a Sociedade Brasileira de Cardiologia apresenta, há muitos anos, uma posição de destaque. Podemos estimar algo em torno de 200.000 PCRs ao ano no Brasil, sendo metade dos casos em ambiente hospitalar, e a outra metade em ambiente extra-hospitalar.

Suporte básico de vida no adulto para profissionais de saúde

A realização imediata de RCP em uma vítima de PCR, ainda que apenas com compressões torácicas no pré-hospitalar, contribui sensivelmente para o aumento das taxas de sobrevivência1-6. Portanto, as ações realizadas durante os minutos iniciais de atendimento a uma emergência são críticas em relação à sobrevivência da vítima, o que inclui o Suporte Básico de Vida (SBV). Em uma situação de PCR, um mnemônico pode ser utilizado para descrever os passos simplificados do atendimento em SBV: o “CABD primário” 7,8. Checar responsividade e respiração da vítima, chamar por ajuda, checar o pulso da vítima, compressões torácicas (30 compressões), abertura das vias aéreas, boa ventilação (2 ventilações após 30 compressões torácicas), desfibrilação

Deve-se, antes de qualquer atendimento em ambiente extra-hospitalar, verificar a segurança do local. Com o local seguro, ao abordar a vítima, toque-a pelos ombros. Observe se há movimento torácico de respiração em menos de 10 segundos e se estiver ausente ou se a vítima estiver apenas com gasping, chame ajuda imediatamente ligando para o número local de emergência. Verifique o pulso da vítima em menos de 10 segundos e, caso haja pulso, aplique uma ventilação a cada 5 a 6 segundos e cheque o pulso a cada 2 minutos; se não detectar pulso na vítima ou estiver em dúvida, inicie os ciclos de compressões e ventilações. Inicie ciclos de 30 compressões e 2 ventilações, considerando que existe um dispositivo de barreira (por exemplo, máscara de bolso para aplicar as ventilações). Para realização das compressões torácicas: posicione-se ao lado da vítima – que deve ter o tórax desnudo, coloque a região hipotênar da mão sobre o esterno da vítima e a outra mão sobre a primeira, entrelaçando-a, estenda os braços e se posicione cerca de 90° acima da vítima, comprima na frequência de, no mínimo, 100 compressões/minuto, com profundidade de, no mínimo, 5 cm e permita o retorno completo do tórax após cada compressão, sem retirar o contato das mãos com o mesmo. Minimize interrupções das compressões e reveze com outro socorrista a cada dois minutos para evitar a fadiga e compressões de má qualidade. Para não retardar o início das compressões torácicas, a abertura das vias aéreas deve ser realizada somente depois de aplicar trinta compressões. As ventilações devem ser realizadas em uma proporção de 30 compressões para 2 ventilações com apenas um segundo cada, fornecendo a quantidade de ar suficiente para promover a elevação do tórax. Independentemente da técnica utilizada para aplicar ventilações, será necessária a abertura de via aérea, que poderá ser realizada com a manobra da inclinação da cabeça e elevação do queixo e, se houver suspeita de trauma, a manobra de elevação do ângulo da mandíbula. A ventilação com a bolsa-válvula-máscara deve ser utilizada na presença de dois socorristas, um responsável pelas compressões e outro por aplicar as ventilações com o dispositivo. Em vítima que não respira ou respira de forma anormal (somente gasping), porém apresente pulso, se encontra, portanto, em PCR. Nesses casos, realize uma ventilação a cada 5 a 6 segundos para vítimas adultas. Para crianças e lactentes, aplique uma ventilação a cada 3 a 5 segundos. A desfibrilação precoce é o tratamento específico para PCR em FV/Taquicardia Ventricular sem pulso, pode ser realizada com um equipamento manual (somente manuseado pelo médico) ou com o DEA, que poderá ser utilizado por qualquer pessoa assim que possível. Esse aparelho pode ser manuseado por leigos, e os passos para seu manuseio se resume em ligá-lo e seguir as instruções que serão dadas por ele. 

Suporte avançado de vida em cardiologia no adulto 

Dos adultos vítimas de parada cardíaca em ambiente intrahospitalar, grande parte apresenta ritmo de Atividade elétrica sem pulso (37%) e Assistolia (39%) como ritmo inicial de PCR9 . Os ritmos de Fibrilação Ventricular e Taquicardia Ventricular sem pulso (FV/TVSP) são responsáveis por 23% a 24% dos eventos de PCR em ambiente intra-hospitalar, apresentando as maiores taxas de sobrevida, 36 a 37%. A sobrevida geral, considerando todos os ritmos de PCR, é de 18% 9,10.

Manejo da via aérea 

A escolha do melhor método de ventilação deve ser feita com base na experiência do socorrista, sendo aceitável a utilização do dispositivo de bolsa-válvulamáscara, isoladamente ou em combinação com a cânula orotraqueal, assim como a máscara laríngea, o combitube ou o tubo laríngeo. O uso de oxigênio a 100% é razoável durante as manobras de RCP com o objetivo de aumentar a oxi-hemoglobina arterial e a oferta de oxigênio. Embora a exposição prolongada a 100% seja tóxica, não existem evidências que ocorra toxicidade com a exposição breve, como no cenário da RCP em adultos. A ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara é um método aceitável para a ventilação durante as manobras de RCP, mas requer treinamento contínuo para seu uso adequado. Idealmente, esse dispositivo deve ser utilizado por 2 socorristas. Durante a RCP, devem ser realizadas 2 ventilações após 30 compressões torácicas. No caso de PCR intra-hospitalar por FV/TV refratária e, principalmente, por AESP /assistolia, a ventilação com cânula orotraqueal é o método mais recomendado no manejo da via aérea. A interrupção da realização das compressões torácicas por motivo da intubação orotraqueal deverá ser minimizada ao extremo, e a intubação deverá ser realizada somente em momento oportuno, quando não for interferir com as outras manobras de ressuscitação. O treinamento e retreinamento nessa habilidade são recomendados para socorristas que realizam esse procedimento. Não há evidências na literatura sobre o melhor momento para realizar a intubação orotraqueal durante o atendimento da PCR.

Após a colocação da cânula traqueal, é necessário checar se o seu posicionamento está correto, o que é feito inicialmente pela avaliação clínica que consiste na visualização da expansão torácica e da condensação do tubo durante a ventilação e na ausculta em 5 pontos: epigástrio, base pulmonar esquerda, base pulmonar direita, ápice pulmonar esquerdo e ápice pulmonar direito, preferencialmente nessa ordem. Além disso, o posicionamento correto do tubo deve ser confirmado com a utilização de um dispositivo. O mais indicado é a capnografia quantitativa, mas na sua ausência pode-se utilizar dispositivos detectores esofágicos e detectores de CO2 11-14. Deve-se manter a ventilação e oxigenação com intervalo de uma ventilação a cada 6 a 8 segundos, o que corresponde a 8 a 10 ventilações por minuto de maneira assíncrona às compressões torácicas, que devem ser mantidas em frequência igual ou superior a cem por minuto15,16.

Monitorização durante a PCR 

O dióxido de carbono exalado no final da expiração (expressado em mmHg – PETCO2 ) detectado pela capnografia quantitativa em pacientes intubados é correlacionado com a qualidade da RCP e com o retorno da circulação espontânea (RCE). Durante a PCR não tratada, a produção de CO2 é mantida, porém não existe liberação pelos pulmões, sendo a presença de débito cardíaco a maior determinante da liberação do PETCO2 . Os valores do PETCO2 são correlacionados com o RCE e com a pressão de perfusão coronária. Valores < 10 mmHg revelam pouca probabilidade de RCE, indicando a necessidade de melhora na qualidade da RCP17-20. Outro mecanismo muito útil para a monitorização da RCP é a medida da pressão arterial diastólica (PAD) naqueles pacientes que dispõem de monitorização arterial invasiva no momento da PCR. Seu valor é correlacionado com a pressão de perfusão coronária e com o RCE. Nas situações em que a pressão de relaxamento (diastólica) é < 20 mmHg, é razoável considerar melhorar a qualidade da RCP, melhorando as compressões torácicas e as drogas vasoativas. Vale ressaltar que a presença de dispositivos arteriais também pode reduzir o tempo de interrupção da RCP na checagem de pulso em pacientes com atividade elétrica organizada. Saturação venosa central < 30% é relacionada à impossibilidade de atingir o RCE; sugerindo-se então que, durante a PCR, é necessário manter valores acima de 30%.

Manejo da parada cardíaca 

A parada cardíaca pode ser causada por quatro ritmos: Fibrilação Ventricular (FV), Taquicardia Ventricular Sem Pulso (TVSP), Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) e Assistolia. A sobrevida dos pacientes depende da integração do SBV, do suporte avançado de vida em cardiologia (SAVC) e dos cuidados pós-ressuscitação. 

As pausas durante as manobras de RCP devem ser minimizadas e restritas a checagem de ritmo, desfibrilação, checagem de pulso quando houver ritmo organizado e breve pausa para obtenção e confirmação de uma via aérea avançada21,22. A monitorização da qualidade da RCP é fortemente recomendada. O atraso no início da administração de vasopressores para além dos primeiros cinco minutos de PCR, bem como a demora em instalar via aérea avançada podem estar associados a pior prognóstico. Assim, pode-se sugerir o início do uso de vasopressores nos primeiros ciclos de RCP23-25. Durante a tentativa de ressuscitação, o socorrista deve tentar identificar a causa da PCR – diagnóstico diferencial. A maioria das causas de parada pode ser resumida na memorização mnemônica “5 Hs e 5 Ts”, a saber: Hipóxia, Hipovolemia, Hidrogênio (acidose), Hiper/Hipocalemia, Hipotermia; Tóxicos, Tamponamento cardíaco, Tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo), Trombose coronária (infarto agudo do miocárdio), Tromboembolismo pulmonar26-28. Para o ideal atendimento da PCR, além de ênfase na RCP de boa qualidade, deve-se atentar ao papel de cada um na equipe de ressuscitação. O treinamento do atendimento de PCR em equipe minimiza erros e é recomendado29. Os dois princípios fundamentais do bom trabalho em equipe são: liderança e comunicação efetiva30,31. Assim, a cada atendimento, deve haver um profissional que assuma o papel de líder na condução do caso. Esse profissional deve garantir que todas as tarefas sejam compreendidas e executadas pelos diferentes membros da equipe, incorporar novas informações, reavaliar o caso, centralizar a comunicação entre os membros da equipe e avaliar o desempenho de seus colegas, garantindo RCP de boa qualidade, controle adequado da via aérea e segurança na manipulação do desfibrilador.

Tratamento da fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso 

Quando a monitorização com desfibrilador manual revela ritmo de FV/TVSP, a prioridade deve ser a desfibrilação o mais precoce possível, assim que disponível, uma vez que duração da arritmia é fator prognóstico para o sucesso da desfibrilação, sendo máximo se a desfibrilação é realizada com desfibrilador manual ou automático em até 3 minutos do início da FV. Durante a reanimação, devem se consideradas drogas vasopressoras e antiarrítmicas, bem como identificar e tratar causas potencialmente reversíveis26-28. Se um desfibrilador bifásico estiver disponível, a energia do choque deve ser entre 120-200J conforme as orientações do fabricante. Se o socorrista desconhece as orientações do fabricante o choque deve ser administrado com a energia máxima disponível no aparelho. Se um desfibrilador monofásico estiver disponível, o choque deve ser administrado com 360J assim como os choques subsequentes26. Após o primeiro choque, preferencialmente com desfibrilador bifásico, procede-se RCP por 2 minutos, seguida de checagem de ritmo no monitor. Caso FV/TV persista, procede-se a um novo choque de alta energia, seguido por RCP durante 2 minutos. O melhor momento para administrar o vasopressor não é estabelecido, devendose considerar seu início após o estabelecimento do acesso venoso. A administração precoce poderia otimizar o fluxo sanguíneo miocárdico antes do próximo choque. Há evidências sugerindo que o início precoce das drogas melhore o prognóstico21,24,25. Em qualquer ritmo de PCR, a primeira droga a ser utilizada deve ser um vasopressor. Embora o nível de evidência seja limitado, recomenda-se administração de adrenalina 1 mg a cada três a cinco minutos32. A primeira ou segunda dose de adrenalina pode ser substituída por vasopressina 40 U. Caso haja persistência de FV ou TVSP, apesar da RCP, desfibrilação e vasopressor, indica-se um antiarrítmico: amiodarona (antiarrítmico de escolha) ou lidocaína. A amiodarona, um antiarrítmico classe III de Vaughan-Williams, é a droga antiarrítmica de primeira escolha no tratamento da FV/TVSP refratária após a droga vasopressora e nova desfibrilação. 

Tratamento da assistolia e da atividade elétrica sem pulso (AESP) 

São ritmos em que a desfibrilação não está indicada. Devese, então, promover RCP de boa qualidade, aplicar as drogas indicadas e procurar identificar e tratar as causas reversíveis27. Se no momento da checagem de ritmo, após dois minutos contínuos de RCP, houver um ritmo organizado no monitor, procede-se à checagem do pulso central carotídeo por cinco a 10 segundos. Caso não haja pulso palpável nesse período, identifica-se AESP. Para ritmo de Assistolia ou AESP, um vasopressor, adrenalina ou vasopressina pode ser administrado com o objetivo de incrementar o fluxo sanguíneo cerebral e miocárdico33. O uso rotineiro de atropina não é recomendado. 

O uso da vasopressina no lugar da primeira ou segunda dose de adrenalina pode ser realizado, mas metanálise não demonstrou diferenças entre as duas para nenhum dos ritmos de PCR. Não há evidência clara de benefício terapêutico com uso rotineiro de atropina no tratamento da PCR em AESP. AESP e Assistolia podem ser causadas por condições reversíveis e tratadas com sucesso se forem detectadas. Durante os 2 minutos de RCP, os socorristas devem lembrar dos “5Hs e 5Ts”. Na AESP, quando existe a suspeita de um tromboembolismo pulmonar, a administração empírica de trombolíticos deve ser considerada. As recomendações para o manejo da PCR em assistolia e AESP são ilustradas na Tabela 4. A Figura 2 ilustra o Algoritmo do tratamento da parada cardíaca em Atividade elétrica sem pulso ou Assistolia.

Vias para administração de medicamento Durante a parada cardíaca a prioridade sempre será administrar RCP de boa qualidade e desfibrilação imediata; a administração de drogas será secundária. Depois da tentativa de desfibrilação, os socorristas devem estabelecer um acesso intravenoso (IV) ou intraósseo (IO), sem interrupção das compressões torácicas. Deve-se escolher, de preferência, o acesso venoso periférico nos membros superiores (veia antecubital). Se não for possível estabelecer acesso IV, a via intraóssea (IO), para administração de drogas, pode proporcionar concentrações plasmáticas adequadas, similares às alcançadas pelo acesso intravenoso. A administração de medicamentos por um acesso central pode ser considerada se não houver nenhuma contraindicação. Estudos têm demonstrado que drogas como lidocaína, adrenalina, atropina, naloxone e vasopressina podem ser absorvidas por via endotraqueal. Porém, a administração intravenosa (IV) ou intraóssea (IO) de medicamentos é preferível à administração endotraqueal.   

Cuidados pós-ressuscitação cardiopulmonar 

Cuidados organizados pós-PCR com ênfase em programas multidisciplinares têm como finalidade diminuir, numa fase inicial, a mortalidade associada à instabilidade hemodinâmica e, como consequência, limitar o dano cerebral e a lesão nos demais órgãos. O tratamento deve estar direcionado para disponibilizar um suporte que inclua ressuscitação volêmica, uso de drogas vasoativas, ventilação mecânica e o emprego de dispositivos de assistência circulatória.

O termo síndrome pós-PCR se refere a um processo fisiopatológico complexo de lesão tecidual secundária à isquemia, com injúria adicional de reperfusão34. Nessa síndrome, estão presentes e são reconhecidos quatro componentes principais: injúria cerebral, disfunção miocárdica, isquemia de reperfusão e intervenção na patologia precipitante35. Após o RCE, obtenção de uma via aérea definitiva adequada para suporte da ventilação mecânica se faz necessária. É nesse momento, por exemplo, que uma máscara laríngea colocada em regime de emergência deve ser trocada por uma cânula orotraqueal. A oxigenação do paciente deve ser monitorizada de forma contínua com oximetria de pulso. O capnógrafo, quando disponível, pode auxiliar no estabelecimento da via aérea definitiva em local apropriado. Na ausência de contraindicações, a cabeceira do leito deve ser mantida elevada ao menos a 30˚ para prevenir edema cerebral, broncoaspiração e pneumonia associada à ventilação mecânica. A respeito da oferta ideal de oxigênio, a recomendação é que, já na primeira hora, a fração inspirada de oxigênio (FIO2) seja ajustada para uma saturação arterial entre 94% e 96%, evitando assim a hiperoxia – que facilita aumento no estresse oxidativo e está associada a pior prognóstico neurológico36. 

Cuidados com volume corrente devem ser instituídos a fim de evitar barotrauma, volutrama e biotrauma. Eletrocardiograma de 12 derivações deverá ser precocemente realizado após o RCE para que possam ser detectadas elevações do segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo supostamente novo. Mesmo na ausência de elevação do segmento ST, mas na suspeita de Síndrome Coronariana Aguda, tratamentos medicamentosos ou intervencionistas devem ser iniciados e não devem ser atrasados devido ao estado de coma. A realização simultânea de intervenção coronária percutânea e hipotermia é segura e apresenta bons resultados. O emprego de drogas vasoativas está indicado para adequar o débito cardíaco, e deve ser administradas preferencialmente por meio de acesso venoso central. Pelo fato de Hipotermia Terapêutia (HT) ser a única intervenção que demonstrou melhora da recuperação neurológica, deve ser considerada para qualquer paciente que seja incapaz de obedecer comandos verbais após o RCE37-40. Evidências indicam que pacientes adultos comatosos, ou seja, que não apresentam resposta adequada aos comandos verbais, e que apresentem RCE após PCR no ritmo de FV / TVSP fora do ambiente hospitalar, devem ser resfriados a 32° a 34° C por 12 a 24 horas.

Apesar de não haver estudos consistentes específicos de hipotermia em subgrupos de pacientes que apresentam PCR em ritmo não chocável, a hipotermia induzida também pode beneficiar pacientes adultos em coma, com RCE após PCR fora do hospital a partir de outros ritmos, como assistolia ou atividade elétrica sem pulso, ou nas paradas cardíacas intra-hospitalares. A temperatura central do paciente deve ser monitorada continuamente por meio de termômetro esofágico, cateter vesical ou cateter de artéria pulmonar. O resfriamento deve ser iniciado prontamente, preferencialmente no local do evento ou até 6 horas após o RCE. A fase de manutenção se inicia ao atingir temperatura de 34° C, e se extende por 24 horas. Os cuidados são direcionados para controle rigoroso de temperatura, a fim de se evitar o híper resfriamento (temperatura < 32° C). O início da fase do reaquecimento não implica na descontinuidade imediata dos dispositivos de resfriamento, já que o ganho de temperatura deverá ser gradativo. A velocidade ideal do reaquecimento não é conhecida; o consenso é para que o ganho seja de 0,25 a 0,5° C a cada hora. A observação por tempo superior a 72 horas é recomendada naqueles submetidos à HT antes da avaliação do prognóstico. Devem ser consideradas estratégias para tratar a hiperglicemia, já que valores de glicemia > 180 mg/dl em pacientes com RCE podem ser deletérios. A hipoglicemia deve ser evitada. Dessa forma, estratégias para um controle glicêmico moderado – glicemias entre 144 e 180 mg/dl – podem ser instituídas para adultos com RCE.

A complexidade dos cuidados pós-RCP é sabidamente comprovada. O avanço tecnológico e a intervenção precoce trouxeram maior perspectiva de sobrevida, contudo os desafios ainda são grandes. Neste contexto, a hipotermia é um dos tópicos que certamente ainda deverá ocupar um maior espaço na terapêutica a ser oferecida. 

Fonte: http://disciplinas.stoa.usp.br/pluginfile.php/169209/mod_resource/content/2/Diretriz%20Brasileira%20para%20RCP%20-%20I%20Diretriz%20de%20Ressuscita%C3%A7%C3%A3o%20Cardiopulmonar%20e%20Cuidados%20Cardiovasculares%20de%20Emerg%C3%AAncia%20da%20Sociedade%20Brasileira%20de%20Cardiologia%20Resumo%20Executivo.pdf