ATENDIMENTO INICIAL AO DOENTE TRAUMATIZADO

Considerado a terceira causa de morte no mundo, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e o câncer, o trauma atinge uma população jovem e em fase produtiva, tendo como consequência o sofrimento humano e o prejuízo financeiro para o Estado, que arca com as despesas da assistência médica e reabilitação, custos administrativos, seguros, destruição de bens e propriedades e, ainda, encargos trabalhistas. Embora as estatísticas mostrem incidência maior de trauma em grandes centros urbanos, essa situação vem atingindo também municípios menores, principalmente aqueles próximos às grandes rodovias. Essa situação reflete diretamente nos serviços locais de saúde, havendo a necessidade cada vez maior de profissionais qualificados para esse tipo de atendimento. Antes de prosseguir, desafiamos você a responder a seguinte questão: “O que é trauma e quais as suas causas?”

O trauma é um evento nocivo decorrente da liberação de uma das diferentes formas físicas de energia existente. A energia mecânica é uma das causas mais comuns de lesões, encontradas nas colisões de veículos automotores. Percebemos a presença da energia química quando uma criança ingere soda cáustica acondicionada em uma garrafa de refrigerante. A energia térmica pode ser dissipada no momento em que um cozinheiro borrifa combustível na churrasqueira, aumentando a chama e queimando a face. As lesões de pele são frequentes no verão, devido exposição à energia por irradiação. A transferência de energia elétrica é comum quando ocorre manipulação com fiação elétrica, provocando diferentes padrões de lesões, como queimaduras (pele, nervos, vasos sanguíneos, músculos e ossos), ejeção no momento da passagem da corrente elétrica levando à diferentes traumas (cabeça, coluna, tronco e membros) e, ainda, arritmia, em algumas vezes, seguida  de  parada  cardiorrespiratória  devido  a  liberação  de  potássio  na  circulação  sanguínea decorrente da lesão do músculo cardíaco.

É classificado de forma intencional quando há a intenção de ferir alguém ou a si próprio, e não intencional quando as lesões são desenvolvidas devido a um determinado evento, como queda da própria altura, desaceleração vertical (quedas de alturas duas ou mais vezes maior que a altura do doente), afogamento, queimadura, colisão de veículos, entre outros. Essa subclassificação é importante para que medidas possam ser criadas e aplicadas nos ambientes e populações de risco com o objetivo de diminuir a mortalidade e a morbidade provocada pelo trauma.

As fases da abordagem do paciente vítima de trauma compreendem: avaliação da cena, acesso à vítima, avaliação primária - A,B,C,D,E (onde são identificadas condições que colocam o cliente em risco de vida iminente e são prontamente tratadas), extricação (remoção do paciente), avaliação secundária - AMPLA (que deve ser realizada apenas se paciente estável) e transporte.

Avaliar, controlar, não avançar, é a máxima que se utiliza no atendimento de urgência e emergência. Identificar necessidade de ações críticas e realizar manobras no momento certo é habilidade chave no atendimento de doentes traumatizados.

Atualmente, o atendimento das vítimas de trauma é realizado baseado no protocolo internacional denominado Advanced Trauma Life Support (ATLS), criado pelo American College of Surgeons, mundialmente conhecido pelo benefício que trouxe para o prognóstico do traumatizado grave, consequentemente modificando as estatísticas de morbimortalidade. O protocolo é utilizado para as diferentes faixas etárias, respeitando as diferenças anatômicas, o peso e os parâmetros vitais.

Uma ordem de prioridades é estabelecida para que sistemas vitais sejam avaliados e tratados. A - VIAS AÉREAS (AIRWAYS) (PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS E CONTROLE DE COLUNA EM PACIENTES COM HISTÓRICO DE TRAUMA): a obstrução de vias aéreas constitui frequente causa de óbito em vítimas de trauma ou casos clínicos, ocasionados por corpos estranhos, sangue, secreção, ou até mesmo a própria língua. A suspeita de lesão medular deve estar presente sempre que o mecanismo de trauma envolver uma energia significativa. A coluna cervical deve ser estabilizada manualmente até a colocação do colar, da prancha longa e coxins laterais da cabeça. Esses dispositivos só deverão ser retirados após rotina radiológica da coluna e exclusão da lesão.

O colar cervical restringe apenas o movimento de flexão e extensão do pescoço, não impedindo os movimentos de lateralidade da cabeça. É um dispositivo a ser escolhido com critério, não sendo pequeno a ponto de comprimir os vasos localizados na região cervical nem grande a ponto de não cumprir com o objetivo para o qual ele foi criado e ainda dificultar a abertura da via aérea.

Em primeiro lugar, é importante observar que a presença de sangue, restos alimentares, dentes, ossos e a própria queda da língua nas vítimas inconscientes provocam obstrução, dificultando e/ou impedindo a chegada do ar até os pulmões. Clientes com comprometimento do nível de consciência perdem o controle em manter a língua em uma posição anatomicamente neutra, fazendo com que ela caia e obstrua a hipofaringe. O tratamento consiste na retirada manual (varredura digital) do corpo estranho sólido ou utilização de pinça maguil e aspiração do conteúdo líquido com sonda de ponta rígida. A permeabilidade da via aérea é uma das prioridades do atendimento nas vítimas inconscientes devido à queda da língua. Manobras manuais são necessárias, como hiperextensão do pescoço a elevação do mento (Chin lift) para as vítimas de trauma e colocação da cânula orofaríngea (COF) – cânula de Guedel até que uma via aérea definitiva, através da intubação orotraqueal e/ou cricotireoidostomia, possa ser realizada.

B - RESPIRAÇÃO (BREATHING): as células necessitam de combustível para executar suas atividades (glicose e oxigênio). A glicose fica armazenada para utilização gradual, enquanto o oxigênio depende dos processos da respiração para serem disponibilizadas às células (ventilação, difusão e perfusão), situações que comprometam tais processos levam o cliente a sofrer alterações da função respiratória (hiperventilação, hipoventilação e hipóxia). A avaliação da ventilação e respiração identifica as lesões que comprometem a troca de gases e levam ao sofrimento respiratório. O aumento da frequência respiratória e uso da musculatura acessória devem chamar-lhe atenção. Outros sinais de comprometimento respiratório podem estar presentes e identificados na avaliação, como expansibilidade assimétrica, escoriações, hematomas e ferimentos.

Na criança traumatizada, os sinais iniciais de gravidade serão percebidos através do aumento da frequência respiratória e de sinais de sofrimento como batimento de asa de nariz, uso da musculatura acessória, tiragem intercostal, movimento de balanço da cabeça, pele fria, pálida e da diminuição do nível de consciência. Esses sinais, se não corrigidos, evoluem para a falência ventilatória e, finalmente, para uma parada respiratória. Ao atendê-la, você deve providenciar a ventilação com bolsa-máscara com fluxo unidirecional (AMBU) enriquecido com O2 e preparar o material para a instalação de uma via aérea definitiva. A saturação arterial de oxigênio deve ser mantida > 95%. É importante avaliar a respiração e a ventilação, levando em consideração as alterações anatômicas e fisiológicas ocorridas com o envelhecimento, associá-las aos outros fatores presentes, como medicamentos em uso e antecedentes pulmonares, para entender a resposta do organismo do idoso nas situações de trauma. Alguns idosos dependem do estímulo hipóxico para manter a ventilação, sendo deletérias altas concentrações de O2 (DPOC). Entretanto, naqueles com risco de sangramentos e com suspeita de lesão cerebral traumática (LCT), o tratamento com O2 é obrigatório.

C - CIRCULAÇÃO (CIRCULATION): é necessário identificar a presença de pulso (não só a presença, mais a qualidade desse pulso: rítmico, arrítmico, fino, filiforme etc...), valor de pressão arterial (no adulto: 120x80mmHg valor de referência) ou sinais indicativos de choque (pele fria, pegajosa, pulso fino, filiforme, acrosianose (coloração azulada da pele em extremidade), alteração do nível de consciência, taquipnéia (aumento da frequência respiratória, parâmetro de normalidade: 12-20 irpm), taquicardia (aumento da frequência cardíaca, parâmetro de normalidade: 60-100bpm no adulto).

Perdas expressivas de sangue são consideradas o terceiro fator gerador de gravidade nas vítimas de trauma. Se não identificada e tratada precocemente, evolui rapidamente para um quadro de choque devido à perfusão inadequada dos tecidos. O óbito pode acontecer rapidamente ou tardiamente devido má perfusão de órgãos vitais, levando-o à falência. Alguns sinais são sugestivos de sangramentos, sendo percebidos por você durante a avaliação, como pele pálida, fria e úmida, perfusão periferia lentificada (> dois segundos) e taquicardia. O pulso periférico ausente indica um estado mais avançado do choque/ choque descompensado. Nos sangramentos visíveis, a iniciativa de contê-los é imediata, contudo, a perda já ocorrida deve ser quantificada e valorizada. Para minimizar os danos causados pela hemorragia, medidas devem ser adotadas rapidamente, como oxigenação adequada com máscara de O2 de 10-12 litros/minuto (avaliar caso a caso principalmente nos doentes vítimas de TCE), instalação de dois acessos venosos calibrosos (Jelco 16-14), infusão de dois litros (adultos) e 20 ml/kg (crianças) de solução cristalóide (Solução Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato) aquecidos a 37-42ºC. Aproveite para coletar amostras de sangue para tipagem sanguínea, provas cruzadas e teste de gravidez em mulheres. Se o cliente evoluir para um quadro descompensado, haverá maior dificuldade de punção venosa devido à vasoconstrição periférica.

D - AVALIAÇÃO DO DÉFICIT NEUROLÓGICO (DISABILITY): a avaliação deve ser sucinta, verificando o nível de consciência e as pupilas quanto ao seu tamanho (midríase = pupilas dilatadas/ miose = pupilas contraídas), simetria (simétricas/assimétricas) e fotorreação = reação a luz.

A alteração do nível de consciência na avaliação inicial da vítima de trauma, acompanhada ou não de alterações do diâmetro e reatividade das pupilas, está associada ao sofrimento neurológico, seja por hipóxia ou lesão primária do cérebro em decorrência da energia recebida. De qualquer maneira, são parâmetros importantes que, se não corrigidos, acabam por responder pela mortalidade e, com maior frequência, pelas sequelas neurológicas.

Método AVDI

A - alerta

V - responde a estímulo verbal

D - responde a estímulo doloroso

I - nenhuma resposta

Obs: pupilas de tamanho iguais são denominadas de pupilas isocóricas, pupilas de tamanhos diferentes são denominadas de anisocóricas.

E - EXPOSIÇÃO DO CORPO DA VÍTIMA (EXPOSURE) E CONTROLE DA HIPOTERMIA: o paciente deve ser despido para que sejam pesquisados outros sinais que podem não ter sido observado na primeira avaliação, atentando para a prevenção da hipotermia (temperatura corporal abaixo dos parâmetros de normalidade/parâmetro de TA=Temperatura axilar: 35,2 - 37,5 ºC).

Algumas lesões podem passar despercebidas se não investigadas. Nesta etapa, você é responsável em expor o cliente, retirando suas vestes, cortando-as com tesoura, evitando movimentar a coluna e os membros. Exponha apenas a área a ser examinada, permanecendo ao seu lado durante esta etapa da avaliação. Tome cuidado, pois as lesões de nervos, vasos e ligamentos podem se agravar na retirada das vestes. Manter a comunicação com o cliente antes de despi-lo, independente do nível de consciência presente no momento, é muito importante. O biombo será muito útil neste momento. Algumas lesões serão percebidas nesta etapa do exame, mostrando o quanto de energia foi dissipada e alertando a equipe quanto à necessidade de monitorar este cliente, até que todos os exames diagnósticos sejam feitos. Você deve mantê-lo aquecido com manta térmica ou cobertores e também controlar a temperatura do ambiente. O estado de hipotermia contribui para a piora do prognóstico do cliente vítima de trauma, devendo ser evitado por todos os profissionais envolvidos no atendimento pré e hospitalar. Outros procedimentos, como o lavado peritoneal diagnóstico (LPD) e infusões venosas podem ser realizados, utilizando-se soluções aquecidas como método de prevenção da hipotermia. Alguns procedimentos realizados na fase de avaliação primária e reanimação ajudam a prevenir complicações, tais como a sondagem gástrica, o cateterismo vesical e a monitoração não invasiva da respiração.

Nem sempre a gravidade será identificada na avaliação primária, pois algumas lesões ainda estão em desenvolvimento, não mostrando alterações hemodinâmicas significativas, por isso, é necessário que o cliente seja reavaliado continuamente nas etapas do ABCDE, mantendo-o ainda devidamente monitorizado. Se for identificado qualquer problema, é necessário iniciar a sua correção antes de iniciar a avaliação secundária.

PROCEDIMENTOS REALIZADOS NA FASE DE AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO

CATETERISMO GÁSTRICO - é uma medida utilizada para reduzir distensão abdominal e consequente risco de aspiração. Quando há traumatismo craniano com suspeita de fratura da placa crivosa (base de crânio), este procedimento deverá ser realizado por via oral. O conteúdo drenado deve ser observado e registrado. Retorno sanguinolento pode indicar trauma na hora da passagem, sangue deglutido ou, ainda, sangramento gástrico.

CATETERISMO VESICAL DE DEMORA - este procedimento é realizado com o objetivo de avaliar o tratamento instituído nos quadros de choque hipovolêmico, na presença de hematúria (lesão renal ou de bexiga) e ainda para esvaziar a bexiga antes de exames e/ou cirurgias. Está contraindicado quando houver sangue no meato uretral, equimose perineal e na suspeita de fratura pélvica (crepitação de bacia, deformidade e dor a palpação).

Obs: os procedimentos supracitados são de competência privativa do enfermeiro, no entanto o técnico de enfermagem atua na seleção do material adequado e auxilio do enfermeiro na realização dos mesmos.

MONITORAÇÃO NÃO INVASIVA DA FREQUÊNCIA respiratória - feita por meio da gasometria e/ ou oximetria de pulso, da pressão arterial e da frequência cardíaca.

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

AMPLA

A avaliação secundária consiste no exame físico detalhado, da cabeça aos pés (cefalopodálico), e as reavaliações dos sinais vitais após a identificação e tratamento de todas as lesões com risco de morte. A identificação de ferimentos, lacerações, hematomas, edemas, crepitações, saída de líquidos (sangue/líquor) por orifícios naturais, associado a alterações de parâmetros vitais e alteração dos parâmetros neurológicos, contribui para a escolha do suporte necessário. Ainda na avaliação secundária, você pode, através do protocolo “AMPLA”, obter junto ao familiar e/ou socorristas informações sobre o cliente relacionadas à alergias, medicamentos em uso, passado médico, líquidos e alimentos ingeridos, e também o ambiente e eventos relacionados ao trauma. Após a avaliação secundária e estabilização hemodinâmica, o cliente é encaminhado para a realização de exames e procedimentos diagnósticos. Se o hospital não oferecer recursos necessário para o diagnóstico e tratamento definitivo do cliente traumatizado, todos os esforços deverão ser feitos para que a transferência seja realizada o mais rápido possível, utilizando a regulação de vagas do SUS.

A – ALERGIA A MEDICAMENTOS E ALIMENTOS;

M – MEDICAMENTOS DE USO HABITUAL;

P – PASSADO MÉDICO/HISTÓRIA DE PRENHEZ;

L – LIQUIDOS E ALIMENTOS INGERIDOS NAS ÚTIMAS 2 HORAS;

A – AMBIENTE EM QUE OCORREOU O EVENTO.

Referências

ATLS. Suporte Avançado de Vida no Trauma para Médicos. 7.ed. Editora Elsevier , 2004.

 

NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS. Atendimento Pré-hospitalar ao traumatizado. PHTLS. Pre-hospital Trauma Life Support. 6ª ed. Rio de Janeiro. Elsevier. 2012.

MARTINS, SILVIO; SOUTO MARIA ISABEL DUTRA. Manual de emergências médicas. Diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro. Segunda reimpressão da 1ª edição. Revinter. 2012.