Atendimento a Parada Cardiorrespiratória

Diariamente, muitas pessoas são atendidas em serviços de atenção às urgências. São homens, mulheres, crianças, jovens e idosos com os mais variados problemas de saúde e níveis de gravidade. Nesse cenário, é necessário que você esteja capacitado para agir com segurança técnica, tendo-se conhecimento dos protocolos que norteiam o atendimento de urgência. Além do conhecimento, a atenção é um aspecto fundamental para quem trabalha nos serviços dessa natureza, pois uma situação de emergência pode se instalar de forma insidiosa. Por exemplo, nem sempre uma emergência sangrante que nos impacta porque é visível é mais grave do que o caso de uma pessoa com dor torácica que, quieta, aguarda pelo atendimento.

Essa e muitas outras situações têm o fator tempo como determinante no prognóstico do cliente; quanto mais rápido e qualificado o atendimento, maiores serão as chances de sobrevida e de se prevenir sequelas. Contudo, lembramos que a rapidez no atendimento não significa, em hipótese nenhuma, negligenciar os princípios de segurança do paciente e de si próprio.

A organização do atendimento por meio de protocolos específicos facilita o trabalho da equipe assistencial. Esses protocolos são também denominados algoritmos. Os métodos de atendimento aceitos internacionalmente estão de acordo com as Diretrizes da American Heart Association (AHA), última atualização publicada em outubro de 2010, que estabelece protocolos para o Suporte Básico de Vida (BLS), Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS) e Suporte Avançado de Vida em Pediatria (PALS). A atenção à vítima de trauma é delineada nas orientações do Advanced Trauma Life Support (ATLS) da National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) em cooperação com o Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões. Obs: Foi publicada, em outubro de 2010, “Destaques das Diretrizes da American Heart Association (AHA) 2010” enfatizando as principais alterações para a Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE).

Observe que os protocolos foram concebidos partindo da premissa de que as lesões mais críticas, sob ponto de vista de risco de morte, são aquelas que devem ser tratadas prioritariamente. Isso nos parece óbvio, não? Entretanto, no momento em que temos uma situação de emergência à nossa frente, verificamos o quanto é importante a definição de um método, de um caminho que direcione as nossas ações, pois temos a convicção de que cada segundo é tempo precioso para a pessoa que está sendo atendida. O método nos auxilia a organizar as etapas do atendimento, evitando desperdício de tempo, material e energia da equipe assistencial. De acordo com as Diretrizes AHA 2010, para RCP e ACE recomenda-se a alteração da sequência de procedimentos A-B-C (via aérea, respiração, compressões torácicas) para C-A-B (compressões torácicas, via aérea, respiração) em adultos, crianças e bebês (excluindo-se recém-nascidos).

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)

Esta é definida como a cessação abrupta das funções cardíacas, respiratórias e cerebrais. É comprovada pela ausência de pulso central (carotídeo ou femoral), de movimentos respiratórios (apneia) ou respiração agônica (gasping), inconsciência que ocorre de oito a 12 segundos após a PCR e midríase completa em menos de três minutos. Obs: Em pediatria a maioria das paradas cardiorrespiratórias (PCRs) é asfixica e não PCR primária súbita de causa cardíaca.

Possíveis fatores que predispõem à PCR:

6 H e 6 T

A parada cardíaca súbita (PCS) acontece de forma inesperada, nos mais variados locais como feiras-livres, supermercados, estações de metrô, aeroportos, clínicas médicas, consultórios odontológicos e, inclusive, nos hospitais. A detecção e tratamento precoce das PCR é fator determinante para assegurar a sobrevivência, evitando o comprometimento neurológico causado pela falta de oxigenação cerebral, resultando em sequelas graves irreversíveis. Este evento, na maioria das vezes, ocorre fora do ambiente hospitalar e é geralmente presenciado pela família, colegas de trabalho ou por pessoas desconhecidas, que não possuem conhecimento sobre as ações básicas para manutenção da vida, que poderiam ser aplicadas até a chegada do atendimento pré-hospitalar (APH). Para que o socorro possa ser prestado de maneira sistematizada ao cliente com parada cardíaca súbita, a AHA 2010 desenvolveu a cadeia de sobrevivência, constituída pela sequência de ações:

1. Reconhecimento imediato da PCR e acionamento do serviço de emergência/urgência (ligue 192 ou 193);

2. RCP precoce, com ênfase nas compressões torácicas;

3. Rápida desfibrilação;

4. Suporte avançado de vida eficaz;

5. Cuidados pós-RCP integrados.

Cadeia de sobrevivência de ACE Adulto (AHA 2010)

Cada elo da cadeia deve ser seguido corretamente para melhorar a taxa de sobrevida de pessoas acometidas pela parada cardíaca. Veja que o primeiro elo da cadeia de sobrevivência é reconhecer inconsciência ou respiração inadequada (gasping) e acionar o Serviço Médico de Emergência (SME), fazendo ligação telefônica para 192 ou 193. Lembre-se que a segurança da cena não deve ser negligenciada, pois, dependendo do local, pode representar perigo para a pessoa que prestará o socorro e para o cliente. O SBV é o segundo elo da cadeia de sobrevivência e deve ser iniciado no atendimento pré-hospitalar com a RCP precoce com ênfase nas compressões torácicas de alta qualidade. No terceiro elo indica-se a realização da desfibrilação, mantendo as manobras de RCP. O quarto elo destaca-se pelos cuidados da equipe de SAV do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu). Finalmente, os cuidados pós-PCR integrados fazem parte do quinto elo da cadeia de sobrevivência e os principais objetivos são: otimizar a função cardiopulmonar, melhorando a perfusão dos órgãos; transferir o cliente para continuidade do cuidado; identificar e tratar as causas reversíveis; induzir hipotermia para otimizar a recuperação neurológica; evitar ventilação excessiva.

Lembre-se que os protocolos de atendimento realizados de forma sistematizada, baseados no método mnemônico C-A-B orientam as manobras de SBV. O objetivo é garantir a boa oxigenação cerebral, realizando manobras de compressões torácicas e ventilação, que devem ser imediatamente iniciadas e realizadas até a chegada do SAV. 

SISTEMATIZANDO A ASSISTÊNCIA EM PCR

SUPORTE BÁSICO DE VIDA PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE

O principal objetivo é instituir as condições mínimas necessárias para recuperar ou manter a oxigenação e a perfusão cerebral; consiste no reconhecimento da PCR e realização de procedimentos para a RCP. Com as alterações das Diretrizes da AHA em 2010, a sequência A-B-C, passa a ser C-A-B.

C – CIRCULAÇÃO - ADULTO

Você deverá suspeitar de PCR se o paciente não responder ou apresentar respiração anormal (gasping); verifique pulso carotídeo ou femoral em até 10 segundos; caso não sinta o pulso inicie manobras de RCP colocando a pessoa em uma superfície plana e rígida e use o DEA/DAE (desfibrilador externo automático), se disponível. Manter a frequência de 30 compressões para duas ventilações; com um ou dois profissionais atuando nas manobras de RCP. Realizar revezamento entre massageadores a cada dois minutos ou a cada cinco ciclos de 30 compressões e duas ventilações. As compressões serão realizadas colocando-se a região hipotenar de uma das mãos no terço médio do osso esterno, e a outra mão apoiada sobre o dorso da primeira. As compressões devem ser rápidas (no mínimo 100 compressões por minuto) e fortes, sendo exercidas com o peso do corpo sobre os braços e mãos, a uma amplitude de compressão de no mínimo 5 cm em adulto.

Posicionamento correto das mãos para realização da compressão torácica no adulto.

Posicionamento correto dos braços para compressões torácicas no adulto.

O tórax deve retornar para a próxima compressão torácica, permitindo o esvaziamento das câmaras cardíacas.

Assim que houver uma via aérea avançada colocada, as compressões torácicas poderão ser contínuas, a uma frequência mínima de 100/minuto (AHA, 2010). Caso a parada cardiorrespiratória seja testemunhada, ou seja, tenha ocorrido a menos de 4 minutos, iniciar RCP e, se o desfibrilador externo automático (DEA) for disponibilizado, utilizá-lo imediatamente. Caso você encontre o cliente inconsciente e não saiba ao certo por quanto tempo ele está nesta condição, realize 2 minutos de RCP ou cinco ciclos de 30 compressões/duas ventilações, para depois utilizar o DEA. Atendimento realizado em equipe, enquanto se instala o DEA outro mantém a RCP. Uma vez instalado, interromper a RCP para a análise do ritmo pelo DEA.

C - CIRCULAÇÃO – BEBÊ E CRIANÇA

Em bebê ou criança que não responde e não apresenta respiração (ou apenas com gasping), verifique o pulso (braquial em bebê e carotídeo ou femoral em criança) (figura 21) em até 10 segundos; caso não o sinta ou estiver inseguro em relação a isso inicie as compressões torácicas. Caso o profissional de saúde não detecte com rapidez o pulso a RCP deve ser iniciada. Menos ênfase é colocada à verificação do pulso, pois dados adicionais sugerem que os profissionais de saúde não podem determinar com rapidez e segurança a presença ou ausência de pulso (AHA, 2010). A responsividade em bebê é avaliada tocando-se o membro inferior. 

Na realização de RCP com um profissional iniciar com 30 compressões e em seguida duas ventilações; com dois profissionais, realizar 15 compressões e em seguida duas ventilações. Manter essa proporção até a colocação da via aérea avançada. Em rece´m nascidos 3 compressões pra uma ventilação. 

Compressões torácicas eficazes exigem a aplicação de força capazes de comprimir o tórax no mínimo um terço da dimensão anteroposterior do tórax, que corresponde, cerca de 4 cm na maioria dos bebês e 5 cm na maioria das crianças.

A - VIAS AÉREAS (VA)

Iniciam-se as manobras de abertura das vias aéreas. Se não houver suspeita de trauma cervical, é realizada por meio da hiperextensão do pescoço. Se houver histórico de trauma associado efetuar a manobra de Chin Lift (tração do queixo/mento). Observe se há evidências de ruídos como roncos e estridores. Verifique se há sangue na boca, dentes quebrados, dentaduras soltas, presença de conteúdo gástrico ou corpo estranho. Caso identifique qualquer problema, é necessário corrigi-lo. Lembre-se que a principal causa de obstrução das vias aéreas em pessoa inconsciente é a queda da língua. Utilize uma cânula orofaríngea, se necessário, para manter a permeabilidade das vias aéreas.

B – VENTILAÇÃO 

O procedimento “ver, ouvir, sentir se há respiração” foi removido das etapas do algoritmo de SBV (AHA, 2010). Após a primeira série de compressões torácicas iniciais, a via aérea é aberta e são aplicadas duas ventilações. Lembre-se que a utilização da bolsa-valva-máscara é sempre a melhor indicação; escolha o tamanho do dispositivo adequado para melhor abordagem de vias aéreas, relembrando princípios básicos. As ventilações com via aérea avançada por profissionais de saúde podem ser feitas na proporção uma a cada seis a oito segundos (8 a 10 ventilações/min). É importante que se verifique a elevação do tórax.

D- DESFIBRILAÇÃO

O desfibrilador externo automático (DEA) é utilizado no SBV por profissionais habilitados, e pode ser operado por pessoa leiga treinada. Tem como função analisar o ritmo cardíaco, reconhecer ritmo chocável e orientar o usuário como proceder. A desfibrilação é a aplicação de uma corrente elétrica sobre o músculo cardíaco, por um curto período de tempo, para cessar o ritmo anormal. É indicado para fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TV).

Ao ser aplicada, a corrente elétrica causa uma assistolia momentânea, propiciando que o marca-passo natural do coração reassuma as atividades. Quando houver a repolarização das células, o marca-passo deverá assumir o comando do coração. Logo após a desfibrilação, reiniciar imediatamente cinco ciclos de 30 compressões para duas ventilações por um período de aproximadamente dois minutos de RCP; assim, você ajudará o coração a organizar seu ritmo. 

Para desfibrilação, utilizamos dois tipos de energia: a monofásica e a bifásica. Pelo uso de energia monofásica, o fluxo de corrente passa pelo coração em uma única direção, geralmente utilizada em aparelhos mais antigos, sendo recomendada a utilização de 360 joules. Na bifásica, o fluxo de energia é aplicado em duas fases: a corrente se move em uma direção por um milissegundos e, então, passa através do coração uma segunda vez no sentido oposto, sendo recomendada a utilização de 200 joules.

O DEA é um aparelho computadorizado, que é fixado por pás adesivas no tórax desnudo do paciente sem pulso. Ele fornece mensagem sonora e visual que orienta o manuseio assim que é ligado. Nesse momento, mantenha-se afastado do cliente; aguarde a análise do ritmo; aplique o choque, se recomendado; e reinicie imediatamente RCP por 2 minutos ou cinco ciclos de 30 compressões e duas ventilações. Para utilizar o DEA, observar se há pelos no tórax; havendo, realizar tricotomia e limpar os pelos; secar o tórax se estiver molhado. Em cliente portador de marca-passo ou cardioversor-desfibrilador implantado (CDI), as pás autoadesivas devem ser colocadas distantes do dispositivo implantado, porém a preocupação com o posicionamento preciso das pás em relação a um dispositivo médico implantado não deve retardar a tentativa de desfibrilação. Em clientes que utilizam adesivo de medicação, removê-lo e limpar o local. O DEA não deve ser utilizado na presença de água, portanto, em atendimentos em piscinas, lago e outros, retirar o cliente da água antes do procedimento. Se o cliente apresentar melhora do quadro clínico, deve ser mantido em posição de recuperação. As pás autoadesivas não devem ser retiradas até que o SAV assuma a continuidade do tratamento. Após o uso devem ser descartadas.

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA (SAV)

Consiste na utilização de dispositivos invasivos para as vias aéreas, inserção de cateter venoso e utilização de drogas vasoativas. Embora nessa etapa os recursos técnicos e materiais sejam muito maiores, o SBV é fundamental para o atendimento da PCR. Fique atento às diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE; o algoritmo convencional de SAV para PCR foi racionalizado para privilegiar a importância da RCP de alta qualidade, isto é, compressões fortes e rápidas, minimizar as interrupções nas compressões e evitar ventilar excessivante o paciente.

CUIDADOS PÓS-REANIMAÇÃO

Os cuidados pós-reanimação têm por objetivo assegurar a melhor recuperação do cliente. Seu estado exige monitoramento contínuo, com avaliação sendo realizada segundo o método C-A-B, até que seja efetivada sua transferência do serviço de urgência para a UTI. Na fase de pós-reanimação, destacam-se os cuidados relacionados à: vias aéreas e ventilação; monitorização cardíaca; verificação de oximetria de pulso; verificação de acesso venoso; controle de infusão de volume, drogas vasoativas e antiarrítmicas; controle de glicemia; sonda nasogástrica e cateter vesical de demora; controle dos sinais vitais; monitorização e registro de parâmetros hemodinâmicos.

As Diretrizes da AHA 2010 recomendam um sistema abrangente, estruturado para receber a vítima pós-PCR, de modo a assegurar aporte cardiopulmonar e neurológico, hipotermia terapêutica e intervenções percutâneas.

Após a estabilização do paciente, o enfermeiro providenciará a transferência para UTI ou hemodinâmica de forma adequada e segura. Durante o transporte, é necessária a reavaliação constante para a manutenção de vias aéreas pérvias, da ventilação mecânica e de infusão de drogas vasoativas e antiarrítmicas. A oximetria deve ser monitorada para evitar problemas hemodinâmicos, ofertar oxigênio mantendo a saturação de oxigênio > ou = a 94% (AHA, 2010). Lembre-se da importância de ter disponível a maleta de emergência com medicamentos e insumos, bolsa-valva-máscara, entre outros.

RESSUSCITAÇÃO E ESTABILIZAÇÃO

CUIDADOS PÓS-PCR INTEGRADOS

Cuidados organizados pós-pcr é uma nova seção das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE. Para melhorar a sobrevivência das vitimas de PCR que dão entrada em um hospital apos o RCE, um sistema abrangente, estruturado, integrado e multidisciplinar de cuidados pós-PCR deve ser implementado de maneira consistente.

Principais objetivos iniciais e subsequentes dos cuidados pós-PCR

1. Otimizar a função cardiopulmonar e a perfusão de órgãos vitais após o RCE

2. Transportar/transferir para um hospital apropriado ou UTI com completo sistema de tratamento pós-PCR

3. Identificar e tratar SCA e outras causas reversíveis

4. Controlar a temperatura para otimizar a recuperação neurológica

EM CASO DE PCR

Prever, tratar e prevenir a disfunção múltipla de órgãos. Isto inclui evitar ventilação excessiva e hiperóxia.

A ênfase das Diretrizes 2010 é a necessidade de uma RCP de alta qualidade, o que inclui: • Frequência de compressão mínima de 100/minuto (em vez de "aproximadamente" 100/minuto, como era antes)

• Profundidade de compressão mínima de 5 cm em adultos

• Retorno total do tórax após cada compressão

• Minimização das interrupções nas compressões torácicas

• Evitar excesso de ventilação.

REFERÊNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION. Destaques das diretrizes da American Heart Association (AHA) 2010 para RCP e ACE. Disponível em: http://www.saude.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/samu/neu-pdf/novas-diretrizes.pdf Acesso em: 24-07-2014.

AEHLERT, Bárbara. Emergências em Cardiologia. ACLS, Advanced Cardiac Life Support. Rio de Janeiro. 5ª ed. Elsevier, 2012.

MARTINS, SILVIO; SOUTO MARIA ISABEL DUTRA. Manual de emergências médicas. Diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro. Segunda reimpressão da 1ª edição. Revinter. 2012.