A
escala de coma de Glasgow é um método para definir o estado neurológico de
pacientes com uma lesão cerebral aguda analisando seu nível de consciência.
Esse importante recurso foi atualizado em abril de 2018 e é muito utilizado por
profissionais de saúde logo após o trauma, auxiliando no prognóstico da vítima
e na prevenção de eventuais sequelas.
Apesar
de ser muito utilizada atualmente pela Medicina e Enfermagem, essa
classificação de assistência é recente. Foi em 1974 que Graham Teasdale e Bryan
J. Jennett (do Instituto de Ciências Neurológicas de Glasgow) publicaram
oficialmente a escala na revista Lancet. O objetivo era fornecer uma
metodologia de atendimento que apontasse tanto a profundidade do dano
neurológico quanto a duração clínica de inconsciência e coma.
Quarenta
anos depois, Sir Graham Teasdale conduziu um projeto que procurou entender o
atual uso da escala e que foi incorporado nas novas diretrizes.
As
mudanças não pararam e este mês o neurocirurgião e sua equipe publicaram um
estudo no Journal of Neurosurgery (publicação oficial da Associação Americana
de Cirurgiões Neurológicos) acrescentando outro importante fator para ser
medido na escala: a reatividade pupilar. A modificação mais recente foi uma
tentativa de obter melhores informações sobre o prognóstico no traumatismo
cranioencefálico, incluindo a probabilidade de morte, já que o estudo realizado
pelos pesquisadores revelou maior precisão na análise do estado de sáude do
paciente. Nasceu então a versão mais recente da escala, denominada escala de coma
de Glasgow com resposta pupilar (ECG-P).
Por
que e quando utilizar a escala de coma de Glasgow?
Coordenadora
Erika Dornelas
Para
Erika Dornelas, enfermeira intensivista e emergencista com ampla experiência na
área, o método é hoje uma necessidade na assistência em Enfermagem. “A escala de coma de Glasgow é essencial no
Atendimento Pré-Hospitalar, pois é através dela que conseguimos mensurar o
nível de consciência das vítimas de Trauma Crânio Encefálico. E a partir desses
dados podemos traçar o tratamento que será dado para essa vítima”.
Instrutora
do curso de BLS – Basic Life Support, a profissional também chama a atenção
para os cuidados na utilização do recurso, que deve ser considerado somente
para vítimas de Traumatismo Craniano e/ou com rebaixamentos neurológicos. “O
principal cuidado que o enfermeiro tem que ter é saber se a vítima está sobre
efeito de qualquer tipo de sedação, pois assim não podemos utilizar a Escala de
Coma de Glasgow. Outro fator importante é sempre valorizar e ter como padrão a
melhor resposta, seja ela ocular, verbal ou motora”, explicou.
Para
a aplicação adequada dos procedimentos, a profissional destaca dois fatores
principais: muito estudo e prática. “A especialização é importante para
direcionar e aprofundar mais o conhecimento. Tendo conhecimento, certamente o
Enfermeiro saberá utilizar corretamente essa prática”.
Como
é a escala de coma de Glasgow atualizada?
A
escala considera três fatores principais e determina uma pontuação de acordo
com o nível de consciência apontada em cada um desses casos (espontaneamente ou
através de estímulo). São eles: Abertura ocular, Resposta verbal e Melhor
resposta motora. Após a análise desses fatores, a publicação de 2018 indica
mais um ponto a ser observado: a Reatividade pupilar, que é subtraída da
pontuação anterior, gerando um resultado final mais preciso.
Todas
as informações relatadas neste texto são baseadas nas orientações do site
oficial da escala de Glasgow. Confira a página e o documento de classificação
de assistência oficial GCS Aid em português para mais informações.
De
acordo com essas determinações, as notas devem ser registradas ao longo do
atendimento, para que possam indicar a progressão do paciente. Em todos os
segmentos observados pelo profissional de saúde, a primeira opção é uma
resposta normal do paciente (nota máxima na escala) e a última uma reação
inexistente ou “Ausente” (nota 1). É preciso marcar “NT” na pontuação caso não
seja possível obter resposta do paciente por conta de alguma limitação.
Ocular:
(4) Espontânea: abre os olhos sem a necessidade de estímulo externo.
(3)
Ao som: abre os olhos quando é chamado.
(2)
À pressão: paciente abre os olhos após pressão na extremidade dos dedos
(aumentando progressivamente a intensidade por 10 segundos).
(1)
Ausente: não abre os olhos, apesar de ser fisicamente capaz de abri-los.
Verbal:
(5) Orientada: consegue responder adequadamente o nome, local e data.
(4)
Confusa: consegue conversar em frases, mas não responde corretamente as
perguntas de nome, local e data.
(3)
Palavras: não consegue falar em frases, mas interage através de palavras
isoladas.
(2)
Sons: somente produz gemidos.
(1)
Ausente: não produz sons, apesar de ser fisicamente capaz de realizá-los.
Motora:
(6) À ordem: cumpre ordens de atividade motora (duas ações) como apertar a mão do profissional e colocar a língua para fora.
(5)
Localizadora: eleva a mão acima do nível da clavícula em uma tentativa de
interromper o estímulo (durante o pinçamento do trapézio ou incisura
supraorbitária).
(4)
Flexão normal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão rápida
do braço ao nível do cotovelo e na direção externa ao corpo.
(3)
Flexão anormal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão lenta
do braço na direção interna do corpo.
(2)
Extensão: há uma extensão do braço ao nível do cotovelo.
(1)
Ausente: não há resposta motora dos membros superiores e inferiores, apesar de
o paciente ser fisicamente capaz de realizá-la.
Pupilar
(atualização 2018):
(2) Inexistente: nenhuma pupila reage ao estímulo de luz
(2) Inexistente: nenhuma pupila reage ao estímulo de luz
(1)
Parcial: apenas uma pupila reage ao estímulo de luz.
(0)
Completa: as duas pupilas reagem ao estímulo de luz.
5 passos para utilizar a escala de coma de Glasgow corretamente:
1-
Verifique: Identifique fatores que podem interferir na capacidade de resposta
do paciente. É importante considerar na sua avaliação se ele possui alguma
limitação anterior ou devido ao ocorrido que o impede de reagir adequadamente
naquele tópico (Ex: paciente surdo não poderá reagir normalmente ao estímulo
verbal).
2-
Observe: Observe o paciente e fique atento a qualquer comportamento espontâneo
dentro dos três componentes da escala.
3-
Estimule: Caso o paciente não aja espontaneamente nos tópicos da escala, é
preciso estimular uma resposta. Aborde o paciente na ordem abaixo:
Estímulo
sonoro: Peça (em tom de voz normal ou em voz alta) para que o paciente realize
a ação desejada
Estímulo
físico: Aplique pressão na extremidade dos dedos, trapézio ou incisura
supraorbitária.
4-
Pontue e some: Os estímulos que obtiveram a melhor resposta do paciente devem
ser marcados em cada um dos três tópicos da escala. Se algum fator impede a
vítima de realizar a tarefa, é marcado NT (Não testável). As respostas correspondem a uma pontuação que
irá indicar, de forma simples e prática, a situação do paciente (Ex: O4, V2 e
M1 significando respectivamente a nota para ocular, verbal e motora, com
resultado geral igual a 7).
5-
Analise a reatividade pupilar (atualização 2018): suspenda cuidadosamente as
pálpebras do paciente e direcione um foco de luz para os seus olhos. Registre a
nota correspondente à reação ao estímulo. Esse valor será subtraído da nota
obtida anteriormente, gerando um resultando final mais preciso.
Essas
reações devem ser anotadas periodicamente para possibilitar uma visão geral do
progresso ou deterioração do estado neurológico do paciente.
Exemplo
de uso da nova escala de coma de Glasgow 2018:
Dr.
Brennan, um dos pesquisadores do projeto, incluiu um exemplo hipotético de
utilização da escala nos moldes atualizados de 2018 e que demonstra a
importância de seu uso:
“Imagine
que você é chamado para avaliar um paciente que tenha sido projetado do assento
do passageiro de um carro em alta velocidade. Ele não faz movimentos oculares,
verbais ou motores espontâneos, nem em resposta às suas solicitações verbais.
Quando estimulados, os olhos dele não abrem e ele emite apenas sons
incompreensíveis, e os braços dele estão em flexão anormal. Este paciente pode
ser classificado como O1V2M3 pela escala de coma de Glasgow, dando uma
pontuação total de 6".
Nenhuma
das pupilas reage à luz, gerando uma pontuação de reatividade pupilar igual a
2. Neste caso, a escala de coma de Glasgow com reação pupilar será de 6 menos
2, ou seja, 4 pontos. “Com uma pontuação de 6 na escala de coma de Glasgow
existe uma possibilidade de morte de 29% em seis meses. Quando a reatividade
pupilar e a ECG são combinadas para dar a escala de coma de Glasgow com reação
pupilar, a mortalidade aumenta para 39%".
O
que mudou na escala de coma de Glasgow?
Estrutura:
Na escala atualizada, as etapas de avaliação estão mais claras, dando maior
ênfase nas pontuações individuais do que na soma total. De acordo com o site
oficial, as mudanças foram baseadas na experiência de médicos e enfermeiros
pelo mundo.
Nomenclatura:
Apesar de manter o número de etapas na avaliação, alguns nomes foram alterados.
Em vez de “abertura da dor”, é usado “pressão de abertura dos olhos” para que a
natureza do estímulo seja registrada de forma mais precisa. A mudança também
foi feita por conta da difícil definição de “dor” e pelo questionamento da
necessidade ou até viabilidade dessa sensação no paciente em coma.
Também
foi feita a simplificação dos termos “palavras inadequadas” e “sons
incompreensíveis” para “palavras” e “sons”.
Resposta
motora: Foi atualizada diferenciando a flexão “normal” e “anormal” para
facilitar o prognóstico do paciente.
Estímulo:
No primeiro documento publicado, não havia uma especificação sobre os tipos de
estímulos. A escala possui atualmente a indicação de quais são adequados e em
que ordem devem ser realizados no paciente.
Atualização
2018:
Análise
da reatividade pupilar: Este item foi adicionando como uma etapa posterior à
contagem tradicional e que deve ser subtraída da conta geral, resultando em um
panorama mais preciso da situação do paciente e permitindo ações mais rápidas
para evitar consequências drásticas.
Acesse
o documento de orientação da escala de coma de Glasgow em português para mais
informações. Aproveite para conferir o texto sobre a Escala de Braden.
Referências:
MCNAMARA,
Damian. Escala de coma de Glasgow ganha atualização esclarecedora. Acesso em:
30 abr. 2018.
M.
BRENNAN, Paul; D. MURRAY, Gordon; M. TEASDALE, Graham. Simplifying the use of prognostic information in traumatic brain injury:
Part 1: The GCS-Pupils score: an extended index of clinical severity, Journal
Of Neurosurgery, 2018. Acesso em: 30 abr. 2018.
Glasgow Coma Scale
Official Site: www.glasgowcomascale.org
