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Os “pacotes de sepse” têm sido a espinha dorsal do
Surviving Sepsis Campaing (SSC) desde a publicação das suas primeiras
diretrizes em 2004. Um pacote é um conjunto selecionado de elementos de cuidado
que, quando implementados como um grupo, afetam os desfechos clínicos,
simplificando os processos complexos de atendimento de pacientes com sepse. Os
elementos foram projetados para serem atualizados conforme indicado por novas
evidências. Acaba de acontecer um update e traremos os principais pontos para
vocês.
O que muda?
A mudança mais importante na revisão é que os pacotes
de 3h e 6h foram combinados em um único de “1 hora” com a intenção clara de
iniciar as etapas da abordagem o mais rápido possível. Isso reflete a realidade
clínica à beira do leito dos pacientes mais graves, em que os médicos iniciam o
tratamento imediatamente, especialmente em pacientes com hipotensão, em vez de
esperar ou prolongar as medidas de ressuscitação por um período mais longo.
Pode ser necessário mais de 1h para que a reanimação
seja concluída, mas o início da reanimação e tratamento, como a obtenção de
sangue para medir lactato e hemoculturas, administração de fluidos e
antibióticos e, no caso de hipotensão com risco de vida, início de droga
vasopressora, devem ser iniciados imediatamente. Os elementos incluídos no
pacote revisto são retirados das diretrizes do SSC.
Como era…
Surviving Sepsis 2018
• Medir o nível de lactato
Aumentos no nível
sérico de lactato podem refletir a hipóxia tecidual, aceleração da glicólise
aeróbica causada pelo excesso de estimulação beta-adrenérgica ou outras causas
associadas a piores desfechos.
Se o lactato
inicial estiver elevado (> 2 mmol/L), ele deve ser medido novamente dentro
de 2 a 4 horas para guiar a ressuscitação para normalizar o lactato em pacientes
com níveis elevados de lactato como um marcador de hipoperfusão tecidual.
• Obter hemoculturas antes dos
antibióticos
A coleta de
hemoculturas é um passo chave na abordagem da sepse. Deve ser feita antes da
administração dos antibióticos, tendo em vista que a esterilização de culturas
pode ocorrer em poucos minutos da primeira dose de um antimicrobiano
apropriado. Devem ser colhidos pelo menos dois conjuntos (aeróbico e
anaeróbico). É importante ressaltar que a administração de antibioticoterapia
adequada não deve ser retardada para obter hemoculturas.
• Administrar antibióticos de amplo
espectro
Deve-se iniciar
terapia empírica de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos intravenosos
para cobrir todos os patógenos prováveis deve ser iniciada imediatamente. Após
a identificação da sensibilidade dos patógenos, os antibióticos podem ser
descalonados (por isso, a hemocultura é passo chave).
• Administrar fluido intravenoso
A ressuscitação
volêmica precoce e eficaz é crucial para a estabilização da hipoperfusão
tecidual induzida pela sepse ou choque séptico. Deve-se começar imediatamente
após o reconhecimento de um paciente com sepse e/ou hipotensão e lactato
elevado, e completado dentro de 3 horas de reconhecimento. A terapia de escolha
a princípio é com solução cristaloide, tendo em vista ausência de qualquer
benefício claro após a administração de coloide comparado com soluções
cristaloides nos subgrupos combinados de sepse (sem contar que albumina é muito
cara).
• Aplique vasopressores
Se a pressão
arterial não for restabelecida após a ressuscitação fluídica inicial, os
vasopressores devem ser iniciados dentro da primeira hora para atingir a
pressão arterial média (PAM) de ≥ 65 mmHg. Esta é uma das principais mudanças
nos pacotes, pois anteriormente os vasopressores entravam apenas no pacote de
6h. Porém, a restauração urgente de uma pressão de perfusão adequada para os
órgãos vitais é uma parte fundamental da ressuscitação. Isso não deve ser
atrasado.
Os pacotes
mudaram, mas a essência do Surviving Sepsis é a mesma: rapidez na resposta para
melhorar o desfecho. A literatura apoia o uso de pacotes em pacientes com sepse
e choque séptico, porém há críticos argumentando contra as atualizações. É
importante que permaneça sempre a análise clínica individual do paciente à
beira leito. Aguardamos discussões sobre o assunto e o posicionamento dos
hospitais sobre a atualização dos protocolos.
Autora: Dayanna de
Oliveira Quintanilha
Médica no Hospital
Naval Marcílio Dias ⦁ Residência em Clínica Médica na
UFF ⦁ Graduação em Medicina pela UFF ⦁ Contato: dayquintan@hotmail.com
Referências:
https://www.cdc.gov/sepsis/clinicaltools/index.html
Levy, M.M., Evans, L.E. & Rhodes, A. Intensive
Care Med (2018). https://doi.org/10.1007/s00134-018-5085-0
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