Classificação das lesões por pressão (LPP) - Consenso NPUAP 2016 adaptado a realidade cultural brasileira

Publicação oficial da Associação Brasileira de Estomaterapia - SOBEST e da Associação Brasileira de Enfermagem em Dermatologia- SOBENDE.

*Adaptação cultural realizada por Profa Drª Maria Helena Larcher Caliri, Profª Drª Vera Lucia Conceição de Gouveia Santos, Drª Maria Helena Santana Mandelbaum, MSN Idevania Geraldina Costa

O National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) é uma organização norte-americana, sem fins lucrativos, dedicada à prevenção e ao tratamento de lesões por pressão. Formado em 1986, o conselho diretor é multidisciplinar, composto de especialistas em lesões por pressão e líderes de diferentes áreas da saúde que compartilham o compromisso da organização. O grupo dispõe de autoridade para emitir recomendações para o desenvolvimento de políticas públicas, educação e pesquisa visando à melhoria dos resultados na prevenção e tratamento das lesões por pressão. O NPUAP com o suporte de múltiplas corporações, organizações e agências governamentais tornou-se uma entidade reconhecida internacionalmente. O European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e a Japanese Society of Pressure Ulcers utilizaram o modelo do NPUAP para criar as suas organizações. O NPUAP e o EPUAP junto com a Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA) publicaram, em 2014, a última versão das Diretrizes Internacionais sobre Úlcera por Pressão, utilizada no mundo todo, com adaptações para as realidades específicas de cada país. As recomendações dessas diretrizes são fundamentadas em revisões sistemáticas de literatura, contendo estudos realizados em diversos contextos inclusive o brasileiro, bem como na expertise de especialistas de diferentes disciplinas do mundo todo (seja por meio de reuniões presenciais ou de consulta pública).

No dia 13 de abril de 2016, o NPUAP anunciou a mudança na terminologia Úlcera por Pressão para Lesão por Pressão e a atualização da nomenclatura dos estágios do sistema de classificação. Acreditando na importância da disseminação dessas informações para os profissionais do país, membros da SOBEST e da SOBENDE, de forma colaborativa, realizaram a tradução e a validação do documento para o português. Esse documento, portanto, atualiza a versão divulgada pelo NPUAP e publicada na Revista Estima em 2007.

Segundo o NPUAP, a expressão descreve de forma mais precisa esse tipo de lesão, tanto na pele intacta como na pele ulcerada. No sistema prévio do NPUAP, o Estágio 1 e a Lesão Tissular Profunda descreviam lesões em pele intacta enquanto as outras categorias descreviam lesões abertas. Isso causava confusão porque a definição de cada um dos estágios referia-se à úlcera por pressão. Além dessa mudança, na nova proposta, os algarismos arábicos passam a ser empregados na nomenclatura dos estágios ao invés dos romanos. O termo “suspeita” foi removido da categoria diagnóstica Lesão

Tissular Profunda. Durante o encontro do NPUAP, outras definições de lesões por pressão foram acordadas e adicionadas: Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico e Lesão por Pressão em Membrana Mucosa.

As atualizações das definições foram apresentadas em uma reunião de consenso, com mais de 400 profissionais, ocorrida em Chicago, nos dias 8 e 9 de abril de 2016. Dr. Mikel Gray, da Universidade da Virgínia, coordenou as discussões interativas entre os membros do Grupo de Trabalho sobre Classificação e os participantes da reunião visando à obtenção de consenso obtido por votação. Durante a reunião, os participantes também validaram a nova terminologia, usando fotografias.

O Grupo de Trabalho sobre Classificação, indicado pelo Conselho Diretor do NPUAP, foi coordenado pela Dra. Laura Edsberg da Faculdade Daemen de Buffalo, NY, e pela Dra. Joyce Black do Centro Médico da Universidade de Nebraska, em Omaha. Foram membros desse Grupo: Margaret Goldberg, MSN, RN, CWOCN do Centro de Feridas Delray na Flórida, Laurie McNichol, MSN, RN, CWOCN, CWON-AP, do Cone Health em Greensboro, NC, Lynn Moore, RDN, do Nutrition Systems, Mississippi e Mary Sieggreen, MSN, CNS, NP, CVN, do Centro Médico de Detroit, Presidente do NPUAP.

As Lesões por Pressão são categorizadas para indicar a extensão do dano tissular. Os estágios foram revisados com base nos questionamentos recebidos pelo NPUAP dos profissionais que tentavam diagnosticar e identificar o estágio das lesões. Ilustrações dos estágios das lesões por pressão foram também revisadas e estão disponíveis no site do NPUAP, sem custo (http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/pressure- injury-staging-illustrations/)

O sistema de classificação atualizado inclui as seguintes definições:

Lesão por Pressão:

Lesão por pressão é um dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato. A lesão pode se apresentar em pele íntegra ou como úlcera aberta e pode ser dolorosa. A lesão ocorre como resultado da pressão intensa e/ou prolongada em combinação com o cisalhamento. A tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento pode também ser afetada pelo microclima, nutrição, perfusão, comorbidades e pela sua condição.

Lesão por Pressão Estágio 1: Pele íntegra com eritema que não embranquece

Pele íntegra com área localizada de eritema que não embranquece e que pode parecer diferente em pele de cor escura. Presença de eritema que embranquece ou mudanças na sensibilidade, temperatura ou consistência (endurecimento) podem preceder as mudanças visuais. Mudanças na cor não incluem descoloração púrpura ou castanha; essas podem indicar dano tissular profundo.

Lesão por Pressão Estágio 2: Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme

Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme. O leito da ferida é viável, de coloração rosa ou vermelha, úmido e pode também apresentar-se como uma bolha intacta (preenchida com exsudato seroso) ou rompida. O tecido adiposo e tecidos profundos não são visíveis. Tecido de granulação, esfacelo e escara não estão presentes. Essas lesões geralmente resultam de microclima inadequado e cisalhamento da pele na região da pélvis e no calcâneo. Esse estágio não deve ser usado para descrever as lesões de pele associadas à umidade, incluindo a dermatite associada à incontinência (DAI), a dermatite intertriginosa, a lesão de pele associada a adesivos médicos ou as feridas traumáticas (lesões por fricção, queimaduras, abrasões).

Lesão por Pressão Estágio 3: Perda da pele em sua espessura total

Perda da pele em sua espessura total na qual a gordura é visível e, frequentemente, tecido de granulação e epíbole (lesão com bordas enroladas) estão presentes. Esfacelo e /ou escara pode estar visível. A profundidade do dano tissular varia conforme a localização anatômica; áreas com adiposidade significativa podem desenvolver lesões profundas. Podem ocorrer descolamento e túneis. Não há exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem e/ou osso. Quando o esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la como Lesão por Pressão Não Classificável.

Lesão por pressão Estágio 4: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular

Perda da pele em sua espessura total e perda tissular com exposição ou palpação direta da fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. Esfacelo e /ou escara pode estar visível. Epíbole (lesão com bordas enroladas), descolamento e/ou túneis ocorrem frequentemente. A profundidade varia conforme a localização anatômica. Quando o esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la como Lesão por Pressão Não Classificável.

Lesão por Pressão Não Classificável: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular não visível.

Perda da pele em sua espessura total e perda tissular na qual a extensão do dano não pode ser confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou escara. Ao ser removido (esfacelo ou escara), Lesão por Pressão em Estágio 3 ou Estágio 4 ficará aparente. Escara estável (isto é, seca, aderente, sem eritema ou flutuação) em membro isquêmico ou no calcâneo não deve ser removida.

Lesão por Pressão Tissular Profunda: descoloração vermelho escura, marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece.

Pele intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura que não embranquece ou separação epidérmica que mostra lesão com leito escurecido ou bolha com exsudato sanguinolento. Dor e mudança na temperatura frequentemente precedem as alterações de coloração da pele. A descoloração pode apresentar-se diferente em pessoas com pele de tonalidade mais escura. Essa lesão resulta de pressão intensa e/ou prolongada e de cisalhamento na interface osso-músculo. A ferida pode evoluir rapidamente e revelar a extensão atual da lesão tissular ou resolver sem perda tissular. Quando tecido necrótico, tecido subcutâneo, tecido de granulação, fáscia, músculo ou outras estruturas subjacentes estão visíveis, isso indica lesão por pressão com perda total de tecido (Lesão por Pressão Não Classificável ou Estágio 3 ou Estágio 4). Não se deve utiliar a categoria Lesão por Pressão Tissular Profunda (LPTP) para descrever condições vasculares, traumáticas, neuropáticas ou dermatológicas.

Definições adicionais:

Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico

Essa terminologia descreve a etiologia da lesão. A Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico resulta do uso de dispositivos criados e aplicados para fins diagnósticos e terapêuticos. A lesão por pressão resultante geralmente apresenta o padrão ou forma do dispositivo. Essa lesão deve ser categorizada usando o sistema de classificação de lesões por pressão.

Lesão por Pressão em Membranas Mucosas

A lesão por pressão em membranas mucosas é encontrada quando há histórico de uso de dispositivos médicos no local do dano. Devido à anatomia do tecido, essas lesões não podem ser categorizadas.

(Copyright National Pressure Ulcer Advisory Panel - NPUAP®)

Mais informações serão disponibilizadas futuramente acerca dos novos estágios e dos fundamentos para algumas das mudanças no sistema de classificação aqui apresentadas.

  

Contato com o NPUAP: npuap@npuap.org

Fonte: http://www.sobest.org.br/textod/35

Como é a nova escala de coma de Glasgow e qual a sua importância?

A escala de coma de Glasgow é um método para definir o estado neurológico de pacientes com uma lesão cerebral aguda analisando seu nível de consciência. Esse importante recurso foi atualizado em abril de 2018 e é muito utilizado por profissionais de saúde logo após o trauma, auxiliando no prognóstico da vítima e na prevenção de eventuais sequelas.

Apesar de ser muito utilizada atualmente pela Medicina e Enfermagem, essa classificação de assistência é recente. Foi em 1974 que Graham Teasdale e Bryan J. Jennett (do Instituto de Ciências Neurológicas de Glasgow) publicaram oficialmente a escala na revista Lancet. O objetivo era fornecer uma metodologia de atendimento que apontasse tanto a profundidade do dano neurológico quanto a duração clínica de inconsciência e coma.

Quarenta anos depois, Sir Graham Teasdale conduziu um projeto que procurou entender o atual uso da escala e que foi incorporado nas novas diretrizes.

As mudanças não pararam e este mês o neurocirurgião e sua equipe publicaram um estudo no Journal of Neurosurgery (publicação oficial da Associação Americana de Cirurgiões Neurológicos) acrescentando outro importante fator para ser medido na escala: a reatividade pupilar. A modificação mais recente foi uma tentativa de obter melhores informações sobre o prognóstico no traumatismo cranioencefálico, incluindo a probabilidade de morte, já que o estudo realizado pelos pesquisadores revelou maior precisão na análise do estado de sáude do paciente. Nasceu então a versão mais recente da escala, denominada escala de coma de Glasgow com resposta pupilar (ECG-P).

Por que e quando utilizar a escala de coma de Glasgow?

Coordenadora Erika Dornelas

Para Erika Dornelas, enfermeira intensivista e emergencista com ampla experiência na área, o método é hoje uma necessidade na assistência em Enfermagem.  “A escala de coma de Glasgow é essencial no Atendimento Pré-Hospitalar, pois é através dela que conseguimos mensurar o nível de consciência das vítimas de Trauma Crânio Encefálico. E a partir desses dados podemos traçar o tratamento que será dado para essa vítima”.

Instrutora do curso de BLS – Basic Life Support, a profissional também chama a atenção para os cuidados na utilização do recurso, que deve ser considerado somente para vítimas de Traumatismo Craniano e/ou com rebaixamentos neurológicos. “O principal cuidado que o enfermeiro tem que ter é saber se a vítima está sobre efeito de qualquer tipo de sedação, pois assim não podemos utilizar a Escala de Coma de Glasgow. Outro fator importante é sempre valorizar e ter como padrão a melhor resposta, seja ela ocular, verbal ou motora”, explicou.

Para a aplicação adequada dos procedimentos, a profissional destaca dois fatores principais: muito estudo e prática. “A especialização é importante para direcionar e aprofundar mais o conhecimento. Tendo conhecimento, certamente o Enfermeiro saberá utilizar corretamente essa prática”.

Como é a escala de coma de Glasgow atualizada?

A escala considera três fatores principais e determina uma pontuação de acordo com o nível de consciência apontada em cada um desses casos (espontaneamente ou através de estímulo). São eles: Abertura ocular, Resposta verbal e Melhor resposta motora. Após a análise desses fatores, a publicação de 2018 indica mais um ponto a ser observado: a Reatividade pupilar, que é subtraída da pontuação anterior, gerando um resultado final mais preciso.

Todas as informações relatadas neste texto são baseadas nas orientações do site oficial da escala de Glasgow. Confira a página e o documento de classificação de assistência oficial GCS Aid em português para mais informações.

De acordo com essas determinações, as notas devem ser registradas ao longo do atendimento, para que possam indicar a progressão do paciente. Em todos os segmentos observados pelo profissional de saúde, a primeira opção é uma resposta normal do paciente (nota máxima na escala) e a última uma reação inexistente ou “Ausente” (nota 1). É preciso marcar “NT” na pontuação caso não seja possível obter resposta do paciente por conta de alguma limitação.

Ocular:

(4) Espontânea: abre os olhos sem a necessidade de estímulo externo.

(3) Ao som: abre os olhos quando é chamado.

(2) À pressão: paciente abre os olhos após pressão na extremidade dos dedos (aumentando progressivamente a intensidade por 10 segundos).

(1) Ausente: não abre os olhos, apesar de ser fisicamente capaz de abri-los.

Verbal:

(5) Orientada: consegue responder adequadamente o nome, local e data.

(4) Confusa: consegue conversar em frases, mas não responde corretamente as perguntas de nome, local e data.

(3) Palavras: não consegue falar em frases, mas interage através de palavras isoladas.

(2) Sons: somente produz gemidos.

(1) Ausente: não produz sons, apesar de ser fisicamente capaz de realizá-los.

Motora:

(6) À ordem: cumpre ordens de atividade motora (duas ações) como apertar a mão do profissional e colocar a língua para fora.

(5) Localizadora: eleva a mão acima do nível da clavícula em uma tentativa de interromper o estímulo (durante o pinçamento do trapézio ou incisura supraorbitária).

(4) Flexão normal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão rápida do braço ao nível do cotovelo e na direção externa ao corpo.

(3) Flexão anormal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão lenta do braço na direção interna do corpo.

(2) Extensão: há uma extensão do braço ao nível do cotovelo.

(1) Ausente: não há resposta motora dos membros superiores e inferiores, apesar de o paciente ser fisicamente capaz de realizá-la.

Pupilar (atualização 2018):

(2) Inexistente: nenhuma pupila reage ao estímulo de luz

(1) Parcial: apenas uma pupila reage ao estímulo de luz.

(0) Completa: as duas pupilas reagem ao estímulo de luz.

5 passos para utilizar a escala de coma de Glasgow corretamente:

1- Verifique: Identifique fatores que podem interferir na capacidade de resposta do paciente. É importante considerar na sua avaliação se ele possui alguma limitação anterior ou devido ao ocorrido que o impede de reagir adequadamente naquele tópico (Ex: paciente surdo não poderá reagir normalmente ao estímulo verbal).

2- Observe: Observe o paciente e fique atento a qualquer comportamento espontâneo dentro dos três componentes da escala.

3- Estimule: Caso o paciente não aja espontaneamente nos tópicos da escala, é preciso estimular uma resposta. Aborde o paciente na ordem abaixo:

Estímulo sonoro: Peça (em tom de voz normal ou em voz alta) para que o paciente realize a ação desejada

Estímulo físico: Aplique pressão na extremidade dos dedos, trapézio ou incisura supraorbitária.

4- Pontue e some: Os estímulos que obtiveram a melhor resposta do paciente devem ser marcados em cada um dos três tópicos da escala. Se algum fator impede a vítima de realizar a tarefa, é marcado NT (Não testável).  As respostas correspondem a uma pontuação que irá indicar, de forma simples e prática, a situação do paciente (Ex: O4, V2 e M1 significando respectivamente a nota para ocular, verbal e motora, com resultado geral igual a 7).

5- Analise a reatividade pupilar (atualização 2018): suspenda cuidadosamente as pálpebras do paciente e direcione um foco de luz para os seus olhos. Registre a nota correspondente à reação ao estímulo. Esse valor será subtraído da nota obtida anteriormente, gerando um resultando final mais preciso.

Essas reações devem ser anotadas periodicamente para possibilitar uma visão geral do progresso ou deterioração do estado neurológico do paciente.

Exemplo de uso da nova escala de coma de Glasgow 2018:

Dr. Brennan, um dos pesquisadores do projeto, incluiu um exemplo hipotético de utilização da escala nos moldes atualizados de 2018 e que demonstra a importância de seu uso:

“Imagine que você é chamado para avaliar um paciente que tenha sido projetado do assento do passageiro de um carro em alta velocidade. Ele não faz movimentos oculares, verbais ou motores espontâneos, nem em resposta às suas solicitações verbais. Quando estimulados, os olhos dele não abrem e ele emite apenas sons incompreensíveis, e os braços dele estão em flexão anormal. Este paciente pode ser classificado como O1V2M3 pela escala de coma de Glasgow, dando uma pontuação total de 6".

Nenhuma das pupilas reage à luz, gerando uma pontuação de reatividade pupilar igual a 2. Neste caso, a escala de coma de Glasgow com reação pupilar será de 6 menos 2, ou seja, 4 pontos. “Com uma pontuação de 6 na escala de coma de Glasgow existe uma possibilidade de morte de 29% em seis meses. Quando a reatividade pupilar e a ECG são combinadas para dar a escala de coma de Glasgow com reação pupilar, a mortalidade aumenta para 39%".

O que mudou na escala de coma de Glasgow?

Estrutura: Na escala atualizada, as etapas de avaliação estão mais claras, dando maior ênfase nas pontuações individuais do que na soma total. De acordo com o site oficial, as mudanças foram baseadas na experiência de médicos e enfermeiros pelo mundo.

Nomenclatura: Apesar de manter o número de etapas na avaliação, alguns nomes foram alterados. Em vez de “abertura da dor”, é usado “pressão de abertura dos olhos” para que a natureza do estímulo seja registrada de forma mais precisa. A mudança também foi feita por conta da difícil definição de “dor” e pelo questionamento da necessidade ou até viabilidade dessa sensação no paciente em coma.

Também foi feita a simplificação dos termos “palavras inadequadas” e “sons incompreensíveis” para “palavras” e “sons”.

Resposta motora: Foi atualizada diferenciando a flexão “normal” e “anormal” para facilitar o prognóstico do paciente.

Estímulo: No primeiro documento publicado, não havia uma especificação sobre os tipos de estímulos. A escala possui atualmente a indicação de quais são adequados e em que ordem devem ser realizados no paciente.

Atualização 2018:

Análise da reatividade pupilar: Este item foi adicionando como uma etapa posterior à contagem tradicional e que deve ser subtraída da conta geral, resultando em um panorama mais preciso da situação do paciente e permitindo ações mais rápidas para evitar consequências drásticas.

Acesse o documento de orientação da escala de coma de Glasgow em português para mais informações. Aproveite para conferir o texto sobre a Escala de Braden.

Referências:

MCNAMARA, Damian. Escala de coma de Glasgow ganha atualização esclarecedora. Acesso em: 30 abr. 2018.

M. BRENNAN, Paul; D. MURRAY, Gordon; M. TEASDALE, Graham. Simplifying the use of prognostic information in traumatic brain injury: Part 1: The GCS-Pupils score: an extended index of clinical severity, Journal Of Neurosurgery, 2018. Acesso em: 30 abr. 2018.

Glasgow Coma Scale Official Site: www.glasgowcomascale.org

Fonte: https://www.iespe.com.br/blog/nova-escala-de-coma-de-glasgow/ 

Hipertensão: nova diretriz da AHA muda definição de HAS; veja aqui!

Tempo de leitura: 4 minutos.

Como já vinha sendo anunciado, o congresso da American Heart Association na Califórnia teve como ponto alto a nova diretriz sobre diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial sistêmica (HAS). Mantendo a vanguarda, os americanos mais uma vez inovaram e surpreenderam muita gente ao sugerir uma nova definição para HAS: PAS ≥ 130 mmHg e/ou PAD ≥ 80 mmHg.

Conduta semelhante havia ocorrido na diretriz de dislipidemia, com critérios mais “precoces” para diagnóstico e início de tratamento farmacológico. A pergunta é: qual a evidência por trás disso? Houve algum novo estudo inovador e bombástico sobre HAS? Esse é o ponto-chave, no qual muitos pesquisadores têm criticado a nova diretriz.

Eles acham que os estudos que embasaram as conclusões da AHA não têm a robustez necessária para levar a novas definições e metas, mas sim a estudos mais profundos sobre o assunto. A dúvida então é se estas novas recomendações “vão colar” e se transformar em prática.

Nosso objetivo nesse texto não é discutir se as diretrizes estão corretas ou não, mas sim resumir do ponto de vista prático o que AHA passa a recomendar a partir de agora em HAS.

Diagnóstico e classificação

Passa a ser considerada hipertensão arterial sistêmica a presença de PAS ≥ 130 mmHg e/ou PAD ≥ 80 mmHg.

Não mudam as recomendações sobre técnica e momento da medida da pressão arterial, mas é incentivado o uso de medidas ambulatoriais, seja por MAPA ou MRPA.
Classificação:

Rotina Laboratorial
A avaliação complementar do hipertenso também está mais longa, principalmente se comparada com recomendações nacionais:
•           Hemograma
•           Glicose
•           Creatinina e taxa de filtração glomerular estimada
•           Sódio
•           Potássio
•           Cálcio
•           TSH
•           Perfil lipídico
•           EAS
•           Eletrocardiograma

Já o ácido úrico sérico, a relação albumina-creatinina em amostra urinária e o ecocardiograma ficaram como “opcionais”.
Tratamento
A decisão de quando e como iniciar o tratamento farmacológico não se baseia no valor da PA mas sim no cálculo do risco cardiovascular pelo escore global de Framingham, chamado “ASCVD risk calculator” e disponível no WB.

O alvo terapêutico é uma PA < 130/80 mmHg, sendo que em pacientes de alto risco cardiovascular é feita menção especial que o alvo pode ser < 120/80 mmHg caso haja boa tolerância ao tratamento medicamentoso. Por outro lado, situações especiais podem indicar como alvo o antigo < 140/90 mmHg, sendo citado na diretriz os casos com escore global < 10% e/ou AVC/AIT recente.

É recomendado o início de terapia combinada (2 anti-hipertensivos) se HAS estágio 2 e/ou se a PA medida estiver acima da meta em mais de 20/10 mmHg (sistólica/diastólica). Em idosos, considere “pegar mais leve” devido ao risco de hipotensão postural e quedas.

Os fármacos de primeira linha permanecem os mesmos (tiazídico; iECA ou BRA; e BCC), mas é enfatizada a maior eficácia de tiazídicos e bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) em negros.

Uma vez iniciado o tratamento, a reavaliação será mais precoce (1 mês) em pacientes estágio 2.

*Associada ao tratamento não farmacológico.
**Doença aterosclerótica manifesta, diabetes melito e/ou doença renal crônica.
O tratamento não farmacológico não veio com muitas novidades, mas sim ênfase e maior precisão no que está sendo recomendado:

 

Para alívio do pessoal do plantão, emergência hipertensiva foi mantida como a elevação da PA > 180/120 mmHg ASSOCIADA a lesão aguda de órgão-alvo. É este cenário que exige internação e controle rápido da PA.Urgência e emergência hipertensiva

Por outro lado, urgência hipertensiva fica caracterizada por elevação > 180/120 mmHg na ausência de lesão aguda e/ou piora de lesão em órgão-alvo. Na maioria das vezes, está associada a má adesão ao tratamento e ansiedade e a diretriz corrobora o tratamento ambulatorial destes casos!

Os demais pontos da diretriz, como rastreamento de hipertensão secundária e hipertensão na gestação, não trazem mudanças substanciais em relação à prática corrente.

https://www.youtube.com/watch?v=gmMlfyllkfA

Fonte: https://pebmed.com.br/nova-diretriz-sobre-hipertensao-da-aha-muda-definicao-para-has-veja-os-keypoints/

Referências:

2017 Hypertension Clinical Guidelines (http://professional.heart.org/professional/ScienceNews/UCM_496965_2017-Hypertension-Clinical-Guidelines.jsp)

Surviving Sepsis 2018: o que muda na sepse com essa atualização?

Tempo de leitura: 4 minutos.

Os “pacotes de sepse” têm sido a espinha dorsal do Surviving Sepsis Campaing (SSC) desde a publicação das suas primeiras diretrizes em 2004. Um pacote é um conjunto selecionado de elementos de cuidado que, quando implementados como um grupo, afetam os desfechos clínicos, simplificando os processos complexos de atendimento de pacientes com sepse. Os elementos foram projetados para serem atualizados conforme indicado por novas evidências. Acaba de acontecer um update e traremos os principais pontos para vocês.

O que muda?

A mudança mais importante na revisão é que os pacotes de 3h e 6h foram combinados em um único de “1 hora” com a intenção clara de iniciar as etapas da abordagem o mais rápido possível. Isso reflete a realidade clínica à beira do leito dos pacientes mais graves, em que os médicos iniciam o tratamento imediatamente, especialmente em pacientes com hipotensão, em vez de esperar ou prolongar as medidas de ressuscitação por um período mais longo.

Pode ser necessário mais de 1h para que a reanimação seja concluída, mas o início da reanimação e tratamento, como a obtenção de sangue para medir lactato e hemoculturas, administração de fluidos e antibióticos e, no caso de hipotensão com risco de vida, início de droga vasopressora, devem ser iniciados imediatamente. Os elementos incluídos no pacote revisto são retirados das diretrizes do SSC.

Como era…

Surviving Sepsis 2018

•           Medir o nível de lactato

Aumentos no nível sérico de lactato podem refletir a hipóxia tecidual, aceleração da glicólise aeróbica causada pelo excesso de estimulação beta-adrenérgica ou outras causas associadas a piores desfechos.

Se o lactato inicial estiver elevado (> 2 mmol/L), ele deve ser medido novamente dentro de 2 a 4 horas para guiar a ressuscitação para normalizar o lactato em pacientes com níveis elevados de lactato como um marcador de hipoperfusão tecidual.

•           Obter hemoculturas antes dos antibióticos

A coleta de hemoculturas é um passo chave na abordagem da sepse. Deve ser feita antes da administração dos antibióticos, tendo em vista que a esterilização de culturas pode ocorrer em poucos minutos da primeira dose de um antimicrobiano apropriado. Devem ser colhidos pelo menos dois conjuntos (aeróbico e anaeróbico). É importante ressaltar que a administração de antibioticoterapia adequada não deve ser retardada para obter hemoculturas.

•           Administrar antibióticos de amplo espectro

Deve-se iniciar terapia empírica de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos intravenosos para cobrir todos os patógenos prováveis deve ser iniciada imediatamente. Após a identificação da sensibilidade dos patógenos, os antibióticos podem ser descalonados (por isso, a hemocultura é passo chave).

•           Administrar fluido intravenoso

A ressuscitação volêmica precoce e eficaz é crucial para a estabilização da hipoperfusão tecidual induzida pela sepse ou choque séptico. Deve-se começar imediatamente após o reconhecimento de um paciente com sepse e/ou hipotensão e lactato elevado, e completado dentro de 3 horas de reconhecimento. A terapia de escolha a princípio é com solução cristaloide, tendo em vista ausência de qualquer benefício claro após a administração de coloide comparado com soluções cristaloides nos subgrupos combinados de sepse (sem contar que albumina é muito cara).

•           Aplique vasopressores

Se a pressão arterial não for restabelecida após a ressuscitação fluídica inicial, os vasopressores devem ser iniciados dentro da primeira hora para atingir a pressão arterial média (PAM) de ≥ 65 mmHg. Esta é uma das principais mudanças nos pacotes, pois anteriormente os vasopressores entravam apenas no pacote de 6h. Porém, a restauração urgente de uma pressão de perfusão adequada para os órgãos vitais é uma parte fundamental da ressuscitação. Isso não deve ser atrasado.

Os pacotes mudaram, mas a essência do Surviving Sepsis é a mesma: rapidez na resposta para melhorar o desfecho. A literatura apoia o uso de pacotes em pacientes com sepse e choque séptico, porém há críticos argumentando contra as atualizações. É importante que permaneça sempre a análise clínica individual do paciente à beira leito. Aguardamos discussões sobre o assunto e o posicionamento dos hospitais sobre a atualização dos protocolos.

Autora: Dayanna de Oliveira Quintanilha

Médica no Hospital Naval Marcílio Dias ⦁ Residência em Clínica Médica na UFF ⦁ Graduação em Medicina pela UFF ⦁ Contato: dayquintan@hotmail.com

Referências:

https://www.cdc.gov/sepsis/clinicaltools/index.html

Levy, M.M., Evans, L.E. & Rhodes, A. Intensive Care Med (2018). https://doi.org/10.1007/s00134-018-5085-0

Causas de parada cardiorrespiratória – o que são os 5 Hs e 5 Ts?

Muitas vezes nos deparamos com pacientes com parada cardiorrespiratória (PCR) sem uma causa evidente. Nestes casos é importante fazer um checklist rápido para tentar encontrar e tratar o mecanismo causador da PCR de forma adequada. 

Desta forma o profissional da saúde não deixar passar uma hipoglicemia como causa da PCR, por exemplo. 

Para isto foi elaborado um mnemônico amplamente conhecido para nortear essa busca, que são os 5Hs e 5 Ts, em que se divide em 10 mecanismos principais as causas de PCR. 

Na tabela acima, retirada do Manual de Cardiologia Cardiopapers, pode-se ver esta lista do lado esquerdo e do lado direito as medidas recomendas para tentar reverter a PCR nesse contexto.

Fonte: 

https://cardiopapers.com.br/causas-de-parada-cardiorrespiratoria-o-que-sao-os-5-hs-e-5-ts/

http://www.scielo.br/pdf/abc/v101n2s3/v101n2s3.pdf

http://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-Highlights-Portuguese.pdf

Novas diretriz americanas de hipertensão arterial: o que mudou? O que você precisa saber?

Acaba de ser lançado o guidelines 2017 de hipertensão da sociedade americana de cardiologia, como atualização do último Joint (VIII Joint 2014). E quais são as principais novidades ?

1 – Nova classificação da hipertensão:

A pressão arterial passa a ser classificada como:

Normal: quando PAS < 120mmHg + PAD < 80mmHg;

Elevada quando PAS estiver entre 120 e 129mmHg + PAD entre 80 e 89mmHg

Hipertensão Estágio 1 – Quando PAS estiver entre 130 e 139mmHg ou PAD entre 80-89mmHg

Hipertensão Estágio 2 – Quando PAS estiver acima ou igual a 140mmHg ou PAD acima ou igual a 90mmHg

Comentário: Os valores estão bem abaixo do último Joint – o que aumentou a prevalência da HAS de 32% para 46% da população, ou seja, uma doença que agora afeta quase METADE de toda população!

2 – Nova rotina para diagnóstico da hipertensão

Para fins diagnósticos, a PA deve ser medida 2 a 3 vezes, em 2 a 3 ocasiões distintas. Se for utilizada a auto-medida ou a medida de outros profissionais, um check-list com 6 passos deve ser seguido, além de ser utilizado equipamento validado. Entretanto o método ideal e que melhor se correlaciona com eventos é a MAPA de 24 horas (infelizmente a diretriz não enfatiza tanto seu uso)

3 – E afinal quando usar MAPA e MRPA ?

Não há nenhuma recomendação formal (classe I) para uso de MAPA ou MRPA para diagnóstico de HAS do avental branco e hipertensão mascarada. As principais indicações (classe IIa) são :

– Para diagnóstico inicial de HAS com PA entre 130x80mmHg e 160x100mmHg

– Monitorização periódica de adultos já diagnosticados com HAS do avental branco

– Usar a MAPA em pacientes com MRPA ou auto-medida sugestivos de HAS do avental branco

– PA consistentemente entre 120x75mmHg e 129x79mmHg em pacientes não-tratados para diagnóstico de HAS mascarada.

Apesar disso, no texto há ênfase para as possibilidades de diagnóstico usando esses métodos, inclusive em casos de pseudo-hipertensão resistente e presença de lesão em órgão-alvo em indivíduos aparentemente não-hipertensos.

4- Rastreio de HAS secundária

Pacientes com HAS súbita, com lesão desproporcional de órgãos-alvos ou hipertensão diastólica iniciada após os 65 anos devem fazer rastreio para HAS secundária. Além obviamente das indicações tradicionais (HAS antes dos 30 anos e hipocalemia não-induzida por exemplo)

5 – CPAP é bom para HAS com apneia do sono? 

Resposta: nem tanto!

Apesar de estar muito associada a HAS, o uso de CPAP para tratar a apneia do sono não é uma recomendação totalmente aceita (indicação classe IIB)

6 – E dieta? Alguma mudança ?

A tradicional dieta DASH continua sendo encorajada, além da restrição do sódio e aumento da ingesta de potássio (uso de potássio incorporado na dieta com Classe I e Nível de evidência A)

7 – E os exames básicos para todos os pacientes hipertensos?

Os exames essenciais continuam praticamente iguais: glicemia, perfil lipídico, hemograma, creatinina, sódio, potássio, cálcio, TSH, sumário de urina e ECG. São opcionais: ecocardiograma, ácido úrico e relação albumina / creatinina. (A PCR-us foi retirada dos exames iniciais)

8 – E quando medicar o hipertenso?

HAS estágio 1 só deve ser medicada 1) Na prevenção secundária (após evento cardiovascular) ou 2) Quando o risco cardiovascular estimado em 10 anos for maior que 10% (utilizando a calculadora americana ASCVD Risk Estimator).

A HAS estágio 2 deve ser sempre medicada após confirmada em uma reavaliação após 1 mês, exceto se PA inicialmente já superior ou igual a 180x110mmHg (deve ser prontamente medicada)

9 – E as drogas de primeira escolha são as mesmas?

Sim, não mudaram desde o VII Joint: diuréticos tiazídicos, bloqueadores de cálcio, IECA ou BRA. A associação de 2 classes já poderia ser iniciada na HAS estágio 2 quando o alvo de redução for maior que 20 / 10mmHg.

Obviamente, a escolha das drogas devem levar sempre em consideração a presença de co-morbidades, raça e idade.

10 – Já se pode tratar hipertensão com monitorização a distância e redes sociais?

Para controle e possível ajuste da terapia, além da auto-medida da PA, há a recomendação de usar estratégias através da  tele-medicina com abertura para utilizar redes sociais, dispositivos Wi-Fi e outras tecnologias de monitorização a distância (será que só eu pensei em grupos do WhatsApp aqui ?)

11 – E betabloqueador? Pode?

Pode sim, quando o perfil for favorável ao mesmo ou em múltiplas associações, se for escolhido um beta-bloqueador (DAC co-existente por exemplo), o atenolol não deve ser usado.

12 – E a pressão-alvo da terapia ainda depende da categoria de risco ?

Não, ou muito pouco! A PA alvo com a terapia para a grande maioria dos pacientes, mesmo idosos, diabéticos, nefropatas foi 130x80mmHg.

13 – E as novidades na estratificação como VOP e pressão central ?

Quase nada foi comentado na diretriz, e pelo que parece ainda distante da recomendação oficial.

Fonte: 

Escrito por Giordano Bruno

https://cardiopapers.com.br/novas-diretriz-americanas-de-hipertensao-arterial-o-que-mudou/

Escrito por Eduardo Lapa

https://cardiopapers.com.br/novo-guidelines-2017-de-has/