A ventilação mecânica (VM) é um elemento essencial de suporte da insuficiência respiratória, das lesões do sistema nervoso central e nos cuidados pós-operatórios de adultos, crianças e recém-nascidos.
Este suporte, juntamente com a monitoração invasiva que frequentemente se faz necessária, pode ocasionar ansiedade, agitação e dor. As crianças admitidas na unidade de terapia intensiva sofrem o medo e a ansiedade de se verem separadas de seus pais e se encontrarem em um ambiente estressante, onde são constantemente submetidas a exames e procedimentos dolorosos.
Em particular, as crianças menores apresentam significativas alterações fisiológicas em resposta a pequenos estímulos além de não serem capazes de verbalizar adequadamente a intensidade e localização da dor, tornando muito difícil a diferenciação entre a sedação e analgesia.
No entanto, existe um consenso de que o uso de sedação e analgesia é essencial para o conforto e a segurança dos pacientes em VM. De fato, a utilização de sedação e analgesia comprovadamente diminui o desconforto associado à VM, diminuindo o consumo de oxigênio, modulando a intensidade da resposta ao estresse, reduzindo os riscos de lesões relacionadas à agitação e ao deslocamento de dispositivos invasivos, promovendo, assim, a segurança do paciente e, por fim, facilitando os cuidados de beira de leito.
A tecnologia de suporte ventilatório, evoluiu consideravelmente e o suporte ventilatório mecânico é frequentemente fornecido como um complemento, e não como um substituto total do esforço respiratório espontâneo.
Apesar de todos os avanços nas técnicas de VM, a procrastinação da retirada gradual da ventilação pulmonar mecânica pode gerar desconforto desnecessário no paciente intubado e aumento do risco de complicações relacionadas à intubação traqueal e à VM. Considerando-se que somente a retirada gradual da ventilação é responsável por até 40% do tempo total em que o paciente recebe este suporte e dada a grande quantidade de modos de ventilação e estratégias ventilatórias para diferentes tipos de doenças, foi natural partir-se para o desenvolvimento de protocolos de retirada da ventilação, etapa comum a todos os pacientes em suporte ventilatório. Ainda assim, métodos para desmame do suporte respiratório em crianças nunca foram rigorosamente estudados e quando estudados, os métodos de desmame são extrapolados de estudos em pacientes adultos e recém-nascidos prematuros, o que pode ser inapropriado.
A compreensão que a sedação e analgesia profundas ou prolongadas têm o potencial de aumentar a morbidade e mortalidade levou à concepção de um novo modelo que destaca a otimização do conforto dos pacientes os mantendo interativos, orientados e capazes de seguir instruções. Este novo modelo se baseia em estratégias para manter um nível adequado de sedação, interrupção diária da sedação e minimização do uso de medicações músculo-relaxantes.
Como não é possível estabelecer o melhor nível de sedação/ analgesia antes de realmente iniciarmos as mesmas, a monitoração do grau de sedação torna-se imprescindível para evitar hipersedação ou sub-sedação. Por hora, não há um método ideal para avaliação da sedação em pacientes pediátricos criticamente doentes sendo que a utilização de escores tais como o COMFORT, o único concebido e validado para crianças gravemente doentes em VM, é útil principalmente em crianças necessitando de sedoanalgesia moderada e em relação aos métodos derivados da monitoração do eletroencefalograma (EEG), como o "bispectral index" (BIS), há ainda pouca experiência e os mesmos foram validados em pacientes sob anestesia.
Apesar das medicações analgosedativas serem extremamente prescritas, ao contrário do que acontece com os pacientes adultos, existe poucos protocolos e diretrizes publicados em pediatria bem como há escassez de dados de dosagem, segurança, eficácia das drogas e suas combinações utilizadas na sedação durante a VM.
Com relação à interrupção diária da sedação, recentemente demonstrou-se em um estudo clínico randomizado controlado que crianças em VM por mais de 48 horas que são despertadas uma vez ao dia, por meio da interrupção da infusão da sedação tiveram a duração do tempo de internação na UTI, a dose total da medicação sedativa e o custo médio calculado, reduzidos em comparação com os pacientes que permaneceram com sedação contínua. Este resultado é comparável ao obtido em estudos com pacientes adultos.
Embora tenhamos avançado nesse novo modelo de sedoanalgesia e na VM nas crianças gravemente doentes, há ainda um longo e difícil caminho para percorrermos antes de podermos dizer que as crianças internadas em UTI não são órfãos terapêuticos.
Este suporte, juntamente com a monitoração invasiva que frequentemente se faz necessária, pode ocasionar ansiedade, agitação e dor. As crianças admitidas na unidade de terapia intensiva sofrem o medo e a ansiedade de se verem separadas de seus pais e se encontrarem em um ambiente estressante, onde são constantemente submetidas a exames e procedimentos dolorosos.
Em particular, as crianças menores apresentam significativas alterações fisiológicas em resposta a pequenos estímulos além de não serem capazes de verbalizar adequadamente a intensidade e localização da dor, tornando muito difícil a diferenciação entre a sedação e analgesia.
No entanto, existe um consenso de que o uso de sedação e analgesia é essencial para o conforto e a segurança dos pacientes em VM. De fato, a utilização de sedação e analgesia comprovadamente diminui o desconforto associado à VM, diminuindo o consumo de oxigênio, modulando a intensidade da resposta ao estresse, reduzindo os riscos de lesões relacionadas à agitação e ao deslocamento de dispositivos invasivos, promovendo, assim, a segurança do paciente e, por fim, facilitando os cuidados de beira de leito.
A tecnologia de suporte ventilatório, evoluiu consideravelmente e o suporte ventilatório mecânico é frequentemente fornecido como um complemento, e não como um substituto total do esforço respiratório espontâneo.
Apesar de todos os avanços nas técnicas de VM, a procrastinação da retirada gradual da ventilação pulmonar mecânica pode gerar desconforto desnecessário no paciente intubado e aumento do risco de complicações relacionadas à intubação traqueal e à VM. Considerando-se que somente a retirada gradual da ventilação é responsável por até 40% do tempo total em que o paciente recebe este suporte e dada a grande quantidade de modos de ventilação e estratégias ventilatórias para diferentes tipos de doenças, foi natural partir-se para o desenvolvimento de protocolos de retirada da ventilação, etapa comum a todos os pacientes em suporte ventilatório. Ainda assim, métodos para desmame do suporte respiratório em crianças nunca foram rigorosamente estudados e quando estudados, os métodos de desmame são extrapolados de estudos em pacientes adultos e recém-nascidos prematuros, o que pode ser inapropriado.
A compreensão que a sedação e analgesia profundas ou prolongadas têm o potencial de aumentar a morbidade e mortalidade levou à concepção de um novo modelo que destaca a otimização do conforto dos pacientes os mantendo interativos, orientados e capazes de seguir instruções. Este novo modelo se baseia em estratégias para manter um nível adequado de sedação, interrupção diária da sedação e minimização do uso de medicações músculo-relaxantes.
Como não é possível estabelecer o melhor nível de sedação/ analgesia antes de realmente iniciarmos as mesmas, a monitoração do grau de sedação torna-se imprescindível para evitar hipersedação ou sub-sedação. Por hora, não há um método ideal para avaliação da sedação em pacientes pediátricos criticamente doentes sendo que a utilização de escores tais como o COMFORT, o único concebido e validado para crianças gravemente doentes em VM, é útil principalmente em crianças necessitando de sedoanalgesia moderada e em relação aos métodos derivados da monitoração do eletroencefalograma (EEG), como o "bispectral index" (BIS), há ainda pouca experiência e os mesmos foram validados em pacientes sob anestesia.
Apesar das medicações analgosedativas serem extremamente prescritas, ao contrário do que acontece com os pacientes adultos, existe poucos protocolos e diretrizes publicados em pediatria bem como há escassez de dados de dosagem, segurança, eficácia das drogas e suas combinações utilizadas na sedação durante a VM.
Com relação à interrupção diária da sedação, recentemente demonstrou-se em um estudo clínico randomizado controlado que crianças em VM por mais de 48 horas que são despertadas uma vez ao dia, por meio da interrupção da infusão da sedação tiveram a duração do tempo de internação na UTI, a dose total da medicação sedativa e o custo médio calculado, reduzidos em comparação com os pacientes que permaneceram com sedação contínua. Este resultado é comparável ao obtido em estudos com pacientes adultos.
Embora tenhamos avançado nesse novo modelo de sedoanalgesia e na VM nas crianças gravemente doentes, há ainda um longo e difícil caminho para percorrermos antes de podermos dizer que as crianças internadas em UTI não são órfãos terapêuticos.
http://www.rbti.org.br/download/artigo_2011427165138.pdf
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